冠心病

电 白 阳 光 医 院

入 院 记 录

科别：____内___ _ 病区 _ 床号：10床 住院病历号：_201801101

姓名：潘元春 出生地：沙院镇五和村

性别：男 职业：农民

年龄：55岁 入院日期：2018-01-05 16:21

民族：汉族 记录日期：2018-01-05 17:30

婚姻：未婚 病史陈述者：患者本人

主诉：反复胸闷、头晕1年 ，加重2天。

现病史：患者于1年前无明显诱因下出现胸闷，间有轻度头晕，无头痛，无心悸胸痛气促，曾在当地医院诊断为“冠心病”，经治疗（具体用药不详）后病情好转，但胸闷头晕间有发作。2天前患者无明显诱因出现胸闷，头晕加重，呈阵发性，可自行缓解，活动时胸闷头晕无明显加重，无头痛，无心悸胸痛气促，无视物旋转，未做任何处理。遂来我院就诊，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住入院。患者自发病以来，精神一般、胃纳一般、睡眠可，大便硬，小便正常，体重未见明显减轻。

既往史：既往有“高血压病、脑动脉供血不足、颈椎病”病史2年，有“矽肺” 病史12年，曾在当地院就诊治疗（具体检查及用药不详）。无“糖尿病”等慢性病病史，无输血史，无传染病史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生长大于原籍，未到过疫源性地区，无烟、酒不良嗜好，无冶游史。

婚育史： 未婚未育。

家族史：家族成员中无类似病患者，无遗传性疾病、传染病及精神病者。

体 格 检 查

T:36.4℃ P:70次/分 R：20次/分 BP：150/100mmHg

发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜未见出血点，双侧瞳孔等圆等大，直径约

电 白 阳 光 医 院

入 院 记 录

科别：____内___ _ 病区 _ 床号：10床 住院病历号：_201801101

3毫米，对光反射存在，鼻腔、外耳道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，肝颈静脉回流征阴性，胸廓正常，肋间隙无增宽，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强及减弱，无胸膜摩檫感，胸骨无叩击痛，双肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，搏动无弥散，心前区未触及震颤、心包摩擦感，无抬举样搏动，心界不大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，输尿管行程无压痛。肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱发育正常，局部皮肤无红肿，皮温正常，双侧颈3、颈4椎旁有轻压痛。四肢发育正常，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理性神经反射未引出。

辅助检查: 心电图示：窦性心动过缓，T波改变，电轴轻度左偏。

入院诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、高血压2级

3、脑动脉供血不足

4、颈椎退行性病变

住院医师:

电 白 阳 光 医 院

首 次 病 程 记 录

姓名：潘元春__ 科别：__内_ 床号：_10床 _ 住院病历号：_201801101

2018/01/05 17:30

患者因“反复胸闷、头晕1年 ，加重2天。”于今天收入院。

（一）病例特点：

1、老年男性，慢性病程，有“高血压病、脑动脉供血不足、颈椎病”病史。

2、患者于1年前无明显诱因下出现胸闷，间有轻度头晕，无头痛，无心悸胸痛气促，曾在当地医院诊断为“冠心病”，经治疗（具体用药不详）后病情好转，但胸闷头晕间有发作。2天前患者无明显诱因出现胸闷，头晕加重，呈阵发性，可自行缓解，活动时胸闷头晕无明显加重，无头痛，无心悸胸痛气促，无视物旋转，未做任何处理。

3、查体：BP：150/100mmHg，神志清楚，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱发育正常，局部皮肤无红肿，皮温正常，双侧颈3、颈4椎旁有轻压痛。生理反射存在，病理性神经反射未引出。

4、辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，T波改变，电轴轻度左偏。

（二）拟诊讨论：

入院诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、高血压2级

3、脑动脉供血不足

4、颈椎退行性病变

诊断依据：

1、老年男性，慢性病程，有“高血压病、脑动脉供血不足、颈椎病”病史。

2、以“反复胸闷、头晕1年 ，加重2天。”入院，查体：BP：150/100mmHg，神志清楚，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱发育正

电 白 阳 光 医 院

首 次 病 程 记 录

姓名：潘元春__ 科别：__内_ 床号：_10床 _ 住院病历号：_201801101

常，局部皮肤无红肿，皮温正常，双侧颈3、颈4椎旁有轻压痛。生理反射存在，病理性神经反射未引出。

3、辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，T波改变，电轴轻度左偏。

鉴别诊断：

1、风湿性心脏病：患者有胸痛，活动后心悸，气促，呼吸困难，端坐呼吸，

二尖瓣面容，结合病史，多普勒超声心动图，心电图，心血管造影等检查。

2、慢性肺源性心脏病：在慢性支气管炎的基础上，出现下垂位浮肿、颈静脉怒张、双肺可闻及干湿性啰音等。需行胸部平片、心电图等辅助检查进行鉴别。

（三）诊疗计划：

1、完善三大常规、生化、肌钙蛋白、胸片、颅内多普勒、动态心电图检查；

2、予“I级护理、吸氧、低脂低钠饮食、持续血氧饱和度监测、留陪人、卧床休息”密切观察病情；

3、予 “血栓通、倍他司汀氯化钠注液”扩张脑血管改善血液循环，“脑蛋白水解物”营养脑细胞，“辛伐他汀片”控制血脂以稳定粥样斑块，“氯吡格雷”抑制血小板聚集，“贝那普利”改善心功能及降血压，“复方丹参滴丸”扩张冠状动脉，以及颈部“推拿、埋针、中药封包”等支持治疗。

住院医师：

电 白 阳 光 医 院

病 程 记 录

姓名：潘元春__ 科别：__内_ 床号：10床 _住院病历号：_201801101

2018/01/06 09:00 崔东尚副主任医师查房记录

患者精神可，诉胸闷、头晕较前稍减轻，颈痛同前。睡眠一般，胃纳尚

可，大小便正常。查体：BP：152/100mmHg，神志清楚，心界不大，心律齐，

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱发育正常，局部皮肤无红肿，皮温正常，

双侧颈3、颈4椎旁有轻压痛。辅助检查：查三大常规、肝肾功能、血脂肪、

肌钙蛋白I、BNP均未见明显异常。 X线示：两肺矽肺，颈椎病。心电图示：

心电图示：窦性心动过缓，T波改变，电轴轻度左偏。上腹部彩超示：脂肪肝。

泌尿系彩超示：双肾结石，前列腺体积稍增大并内回声欠均匀。颈部血管彩超

示：双侧颈动脉硬化。经颅多普勒示：两侧大脑中动脉供血偏低，脑动脉弹性

减退。张文春主治医师详细了解病史，体查患者后示：结合患者病史、症状体

征及相关辅助检查，目前诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、高血压2

级3、脑动脉供血不足4、矽肺5、颈椎退行性病化成立。同意原治疗方案，

继续观察。

上级医师签名： 医师签名：

2018/01/07 09:00

患者精神一般，诉胸闷、头晕均较前好转。胃纳较好、睡眠一般，大

小便正常。体查：BP：152/98mmHg。患者症状减轻，治疗同前，继续观察。

医师签名：

2018/01/08 09:00

患者精神可，诉胸闷较前明显减轻，间有头晕，睡眠一般，胃纳好，大

小便正常。体查：BP：168/98mmHg。动态心电图示：窦性心律，偶发性房性早

搏，ST-T波改变，电轴轻度左偏。患根据患者病情，考虑血压控制不理想，

予停“苯磺酸氨氯地平片”加强降血压治疗，余治疗同前，继续观察。

电 白 阳 光 医 院

病 程 记 录

姓名：潘元春__ 科别：__内_ 床号：10床 _住院病历号：_201801101

医师签名：

2018/01/09 09:00 崔东尚副主任医师查房记录

患者精神可，诉胸闷较前明显减轻，间有打嗝，无其它不适，睡眠一般，

胃纳好，大小便正常。体查：BP：154/100mmHg，神志清楚，腹软，无压痛反

跳痛，未触及包块。崔东尚副主任医师详细了解病史，体查患者后示：根据患

者症状，予“法莫替丁”护胃治疗，余治疗同前，继续观察。

上级医师签名： 医师签名：

2018/01/11 09:00

患者精神好，诉无胸闷、头晕，睡眠一般，胃纳好，大小便正常。查体：

BP：142/94mmHg，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者症状较前

明显减轻，予停“低流量吸氧、血氧饱和度监测”，改为“II级护理”，余治

疗同前，继续观察。

医师签名：

2018/01/12 09:00

患者精神好，无诉不适，睡眠一般，胃纳好，大小便正常。查体：BP：

134/82mmHg，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者症状较前减轻，

病情好转，要求出院，予办理出院。

医师签名：

电 白 阳 光 医 院

出 院 记 录

姓名：潘元春__ 科别：__内_ 床号：10床 _住院病历号：_201801101

姓名：潘元春 性别：男 年龄：55岁 民族：汉_ 职业： 农民

入院日期：2018-01-05 出院日期：2018-01-12 住院天数：7天

入院时情况：以“反复胸闷、头晕1年 ，加重2天。”入院，体查：BP：150/100mmHg，

神志清楚，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱发育正

常，局部皮肤无红肿，皮温正常，双侧颈3、颈4椎旁有轻压痛。生理反射存

在，病理性神经反射未引出。

入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、高血压2级

3、脑动脉供血不足

4、颈椎退行性病变

诊疗经过： 入院予完善相关辅助检查：查三大常规、肝肾功能、血脂肪、

肌钙蛋白I、BNP均未见明显异常。 X线示：两肺矽肺，颈椎病。心电图示：

心电图示：窦性心动过缓，T波改变，电轴轻度左偏。上腹部彩超示：脂肪肝。

泌尿系彩超示：双肾结石，前列腺体积稍增大并内回声欠均匀。颈部血管彩超

示：双侧颈动脉硬化。经颅多普勒示：两侧大脑中动脉供血偏低，脑动脉弹性

减退。动态心电图示：窦性心律，偶发性房性早搏，ST-T波改变，电轴轻度

左偏。结合相关症状、体征及辅助检查结果，诊断明确。予“I级护理、吸氧、

低脂低钠饮食、持续血氧饱和度监测、留陪人、卧床休息”密切观察病情；予

“血栓通、倍他司汀氯化钠注液”扩张脑血管改善血液循环，“脑蛋白水解物”

营养脑细胞，“辛伐他汀片”控制血脂以稳定粥样斑块，“氯吡格雷”抑制血小

板聚集，“贝那普利”改善心功能及降血压，“苯磺酸氨氯地平片”降血压，“复

方丹参滴丸”扩张冠状动脉，“法莫替丁”护胃，以及颈部“推拿、埋针、中

药封包”等支持治疗。

电 白 阳 光 医 院

出 院 记 录

姓名：潘元春__ 科别：__内_ 床号：10床 _住院病历号：_201801101

出院时情况：患者诉无胸闷心悸，无胸痛气促、无头晕头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，患者病情好转，予办理出院。

出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、高血压2级

3、脑动脉供血不足

4、矽肺

5、颈椎退行性病变

出院医嘱：1、低盐低脂饮食，坚持服用降血压药物及冠心病二级预防药物；

2、不适随诊。

医师签名：

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/fc7ffe5f6d175f0e7cd184254b35eefdc9d31511.html