河北外伤农合报销制度实施方案

河北外伤农合报销制度实施方案

　　篇一：河北省新型农村合作医疗制度
　　［河北省社科联民生调研课题 课题编号：XX01022］
　　河北省新型农村合作医疗制度
　　保障能力研究报告
　　张绍军
　　一、引言
　　中共中央总书记胡锦涛强调指出，“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。1”将医疗卫生事业的目标明确定位于在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，同时也规定了要建设一个让人人享有基本卫生保健服务、提高人民健康水平的卫生服务体系的目标。新型农村合作医疗是国家为缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题而实施的一项重大决策，作为卫生服务体系的重要组成部分，担负着保障农民健康的重任，也是实现理想目标的基础。
　　河北省新型农村合作医疗自XX年实施以来，取得了
　　1
　　胡锦涛主持中共中央政治局第三十五次集体学习时的讲话。
　　良好的社会效果。但是，也存在一些问题，最突出的一点就是保障水平较低。定量测量河北省新型农村合作医疗保障能力，明确供给与需求的实际差距，是一项既具有理论意义也具有现实意义的研究课题。本文在实地调查研究、统计数据和文献研究的基础上，通过对参合农民、试点县(市)和河北省这三个层次的数据分析，对河北省新型农村合作医疗保障水平进行评估，旨在为该项制度的完善和全面推广提供决策参考。
　　二、数据来源
　　本文的样本数据来源于 XX 年8月本课题组组织的农村新型农村合作医疗制度调查。本次调查根据河北省基本状况与各地经济发展水平，选择石家庄、唐山作为经济较为发达地区的样本代表，衡水、邢台、邯郸作为经济一般水平地区的样本代表，承德、张家口作为经济落后地区的样本代表。在这七个市中选择有代表性七个县。到各被调查新型农村合作医疗试点县（市）首先与当地政府部门主管领导座谈，并收集官方文件、报告等文献数据。然后在这七个县中选择一到两个村，一共选择了八个村。以这八个村的所有参合农民代表作为河北省所有参合农民的样本代表。这一阶段的抽样方法是采用非概率抽样的方法，被调查的市、 县、村是主观概率抽样方法选择的。从上述七市八村的所有参合农民中采取偶遇抽样（方便抽样）和滚雪球抽样的方法抽取800位
　　参合农民，采取入户问卷调查以收集参合农户和农民相关数据。
　　调查的主要内容包括试点县（市）政府部门的调查和参合农民的调查两个部分。对政府的调研主要包括本县（市）的经济发展水平、制度运行情况（制度实施方案、基金收支状况、医疗费用补偿结构和补偿水平等）、卫生服务体系建设等；户调查则全面涵盖了农户的家庭经济收入水平、各家庭成员的人口特征、家庭成员健康状况、参加新型合作医疗情况、医疗设施利用情况和医疗花费情况等内容。
　　三、河北省新型农村合作医疗制度保障能力分析 （一）河北省新型农村合作医疗总体保障水平分析——基于城乡比较的视角
　　1、河北省新型农村合作医疗保障水平
　　社会保障水平指一定时期内一国（地区）社会成员享受社会保障的高低程度，其主要衡量指标是社会保障支出占国内生产总值的比重。作为社会保障的子项目，农村新型合作医疗保障水平用农村新型合作医疗保障支出占农村GDP的比重来衡量。医疗保障水平一方面直接反映医疗保障程度的高低和资金需求的大小(保障水平越高，保障程度就越高，资金需求量就越大，参保农民及政府的负担越大)，另一方面，医疗保障水平的高低直接关系到农村人口的健康状况及生存质量。
　　以河北农村国内生产总值(GDP)作为总基数，河北省农村合作医疗保障水平可表示为农村合作医疗保障支出占农业GDP的比重，即M=Ma／G
　　M代表农村新型合作医疗保障水平； Ma代表农村合作医疗支出总额； G代表该地区农村国内生产总值。
　　资料来源：根据《XX年河北省劳动和社会保障事业发展统计公报》、《 河北省XX年国民经济和社会发展统计公报》及相关文献整理计算。
　　注：河北城镇职工医疗保险保障水平是指其基金支出占第二产业和第三产业GDP的比例。
　　由上表可知,河北城乡之间医疗保障水平存在很大的差距，城镇医疗保障水平是农村医疗保障水平的2倍多，而人均水平达21倍之多。
　　2、新型农村合作医疗制度与城镇医疗保险的补偿水平比较。
　　我们以枣强的新型农村合作医疗补偿标准和河北省省直职工基本医疗保险补偿标准为例（见表2和表3）。同样在三级医院住院，医疗费用15000元，计算两种制度的报销比
　　2 根据资金使用率90%估算
　　例。
　　新型农村合作医疗制度报销金额为：4830元 【（15000-1200）×35%= 4830】
　　城镇职工医疗保险制度报销金额为：元
　　【（15000-800）= 14XX000×78%= 3900 （10000-5001）×83%= （14200-10001）×88%= 】
　　从两种制度的报销金额对比可以看出：新型农村合作医疗制度的保障水平远远低于城镇职工医疗保险的保障水平，具体体现在以下几方面：
　　（1）新型农村合作医疗制度县以上医疗机构的起付线
　　篇二：XX年新农合补偿须知
　　XX年新农合补偿须知
　　一、什么是新型农村合作医疗？
　　新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
　　二、XX年新农合个人筹资时间及标准是多少？
　　XX年新农合个人筹资从XX年6月开始，截止XX年2月底。新农合个人筹资标准120元/人?年，必须整户参合。鼓励孕产妇及家庭为在下年度预产出生的新生儿提前办理参合手续。
　　三、普通住院补偿需带哪些资料，如何办理补偿？
　　1、在省内“即时结报”定点医疗机构住院：持农合卡、身份证到住院医院办理。
　　2、在非“即时结报”医疗机构住院：持住院电脑原始发票、诊断证明、出院记录、费用清单、农合卡、身份证或户口簿、农业银行卡（或存折）到县农合办办理。
　　3、意外伤害、住院分娩、新生儿在县外住院的，参加商业保险的患者都必须回县农合办办理补偿。
　　县内受伤的意外伤害还须加持村委会证明和县农合办意外伤害调查表；县外受伤的意外伤害还须加持受伤当地村委会开具的受伤证明。住院分娩须加持准生证或社会抚养征收收据原件。新生儿未上户口的须加持村委会证明和出生证。参加商业保险的须加持入保凭证、理赔单、理赔银行转帐凭证、加盖保险公司公章的原始发票复印件。
　　4、五保户住院补偿：五保户在县、乡两级定点医疗机构住院实行基本医疗费用全免，住院须凭五保户证。严格实行乡镇卫生院首诊制和住院转诊审批制，未经转诊审批的新农合一律不予补偿。
　　四、门诊补偿需带哪些资料，如何办理补偿？
　　1、普通门诊补偿：参合患者需持农合卡、身份证或户口薄直接到县内镇乡卫生院或村级门诊定点医疗机构看病购药刷卡补偿。
　　2、大额门诊补偿：参合患者需持门诊发票原件、门诊病历、诊断证明、门诊费
　　用清单、农合卡、身份证或户口簿于本年度11月-12月10日前到县农合办办理补偿。
　　3、一般门诊诊疗费用补偿：参合患者在镇乡级、村级定点医疗机构门诊看病，持医疗卡在新农合补偿窗口直接办理补偿。
　　4、特殊慢性病门诊补偿：参合患者于每年10月—11月，凭申请报告、县二级以上(含县二级)医院诊断证明书、相关检查资料、门诊病历、医疗卡和身份证或户口簿复印件到各镇乡中心管理站办理申请。审批符合补偿条件的特殊慢性病患者于下年度3月底以前持特殊门诊审批表、农合卡、身份证或户口簿直接到县人民医院门诊、户籍所在地的镇乡卫生院门诊就医或购药。恶性肿瘤、白血病的门诊放疗、化疗、输血治疗，组织或器官移植术后、血透和腹透治疗、重性精神病、耐多药结核病的参合患者到县农合办审批后直接办理特殊门诊补偿。
　　五、XX年普通住院补偿标准是多少？
　　1、住院起付线：
　　①镇乡级定点医疗机构起付线为200元（酿溪镇卫生院起付线为300元）；
　　②县级定点医疗机构起付线为600元；
　　③市中心医院、市一人民医院起付线为1200元；邵阳医专附属医院、市中医院、市中西医结合医院起付线为1000元；市第二人民医院、市脑科医院、市宝庆精神病医院起付线为800元；市妇幼保健院、邵阳爱尔眼科医院、邵阳宝庆耳鼻喉专科医院、邵阳真美妇产医院、市红十字博爱医院、邵阳二纺机职工医院、市结核病防治医院、邵阳仁康中西结合医院、邵阳创伤骨科医院起付线为600元。
　　④省级定点医疗机构起付线按省卫计委规定的标准执行；
　　⑤非定点医疗机构起付线为1800元。
　　参合患者年度内在同一定点医疗机构多次住院的，第一次住院按规定扣除起付线，再次住院减半扣除起付线。
　　2、住院补偿比例：
　　①对在镇乡卫生院住院的参合病人，医疗费用在1000元以下的住院医疗费用减起付线后按90%补偿（酿溪镇卫生院医疗费用在1600元以下的住院医疗费用减起付线后按90%补偿）；超过规定住院医疗费用按县级医院住院补偿标准补偿；同一病人
　　年度内在镇乡卫生院住院不得超过5次。因病确需超过5次住院的，按县级医院住院补偿标准补偿。
　　②县级定点医疗机构补偿比例为70%；
　　③市级定点医疗机构补偿比例按照住院医疗费用分段确定，实际补偿金额为各费用段补偿金额相加的总额。具体分段补偿比例为：政策范围内住院医疗费用5000元（含）以下段，市中心医院、市一人民医院、市中医医院、市中西结合医院和邵阳医专附属医院补偿比例为45%，其他市级定点医院为50%；5000元以上至10000元（含）段的费用，市中心医院、市一人民医院、市中医医院、市中西结合医院和邵阳医专附属医院补偿比例为50%，其他市级定点医院为55%；10000元以上至XX0元（含）段的费用，市中心医院、市一人民医院、市中医医院、市中西结合医院和邵阳医专附属医院补偿比例为55%，其他市级定点医院为60%；XX0元以上至40000元（含）段的费用，市中心医院、市一人民医院、市中医医院、市中西结合医院和邵阳医专附属医院补偿比例为60%，其他市级定点医院为65%；40000元以上的，市级定点医院补偿比例统一为65%。
　　④省级定点医疗机构住院补偿比例按省卫计委规定的标准执行。
　　⑤县外非定点医疗机构补偿比例为45%。
　　3、住院门诊限额补偿标准：
　　除意外伤害医疗费用外，基本符合乡镇卫生院住院标准在门诊就诊的参合患者，可实行门诊限额补偿，门诊限额补偿不设起付线，所产生医疗费用按可报费用的60%予以补偿。
　　4、补偿封顶线：
　　每人每年累计医疗补偿最高限额为15万元。
　　5、一般住院补偿费用计算公式为：（本次住院总费用-起付线-自负费用）×补偿比例
　　六、XX年门诊统筹补偿标准是多少？
　　1、普通门诊补偿标准：普通门诊费用不设起付线，封顶线以户为单位，全年最高补偿额为60元/人?年。普通门诊费用可结转下年度使用，同时，在镇乡卫生院住
　　院的，普通门诊费用可抵扣住院补偿费用。
　　2、大额门诊补偿标准：年度内未享受住院或特殊慢性病门诊补偿的可以享受大额门诊补偿。大额门诊县级定点医疗机构起付线为100元，每人每年最高限额补偿500元；市级定点医疗机构起付线为300元，每人每年最高限额补偿1000元；省级定点医疗机构起付线为800元，每人每年最高限额补偿5000元。
　　3、一般门诊诊疗费用补偿标准：镇乡卫生院每均次门诊补助8元，村级卫生室每均次门诊补助5元，门诊一般诊疗费用补偿限每人每天补偿一次。
　　4、特殊慢性病门诊补偿标准：年度内未享受住院或大额门诊补偿的特殊慢性病病种，可享受特殊慢性病门诊补偿。
　　（1）肾移植患者术后抗排异治疗药费按60%纳入新农合补偿范围，两年内年度最高限额35000元，两年后年度最高限额25000元。
　　（2）肝、骨髓移植门诊抗排斥治疗：肝、肾、骨髓移植患者术后2年内的每人每月最高限额补偿1800元，术后2年以上的每人每月最高限额补偿1000元。
　　（3）角膜移植和其他移植门诊抗排斥治疗：每人每年最高限额补偿1500元（限抗排斥药物）。
　　（4）尿毒症门诊血液透析：县内定点医疗机构血透补偿标准为（医疗总费用-自负费用）×80%，县外定点医疗机构血透补偿标准为（医疗总费用-自负费用）×70%。
　　（5）尿毒症门诊腹膜透析：腹透患者定点药店购药每人每月最高限额补偿3000元，在非定点药店购药每人每月最高限额补偿2500元。
　　（6）恶性肿瘤、白血病病人门诊放疗、化疗：按同级别医疗机构住院补偿标准给予补偿。
　　（7）白血病、再生障碍性贫血、血友病患者门诊输血治疗：按同级别医疗机构住院补偿标准给予补偿。
　　（8）重性精神病：三级定点医院500元/月，二级定点专科医院400元/月。
　　（9）耐多药结核病：在省结核病医院治疗最高限额补偿1500元/月。
　　（10）肺结核病（活动期）：在县疾控中心免费治疗辅助用药补偿1000元/年。
　　（11）恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病及慢性粒细胞白血病门诊对症
　　支持治疗：未住院补偿且未实行门诊放、化疗患者最高限额补偿800元/年。
　　（12）慢性肾功能不全尿毒症期长期服用尿毒清颗粒的患者、晚期血吸虫病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血、血友病、长期瘫痪卧床不起、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮：800元/年。
　　（13）肾病综合症、慢性肾小球肾炎（氮质血症期）、慢性肾盂肾炎（氮质血症期）、帕金森综合症、除重性精神病病种以外患其他精神病、重症肌无力：600元/年。
　　（14）肺源性心脏病合并心衰（心功能Ⅲ级）、风湿性心脏病合并心衰（心功能Ⅲ级）、高血压性心脏病合并心衰（心功能Ⅲ级）、先天性心脏病合并心衰（心功能Ⅲ级）、冠心病合并心衰（心功能Ⅲ级）、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎、系统性硬化病、支气管哮喘、白癜风、糖尿病合并两种以上并发症、强直性脊柱炎、癫痫：400元/年。
　　（15）无责任方动物咬伤注射狂犬疫苗：200元/年。
　　（16）无责任方动物咬伤注射狂犬疫苗、抗狂犬免疫球蛋白：500元/年。
　　七、住院分娩补偿标准是多少？
　　在县、镇乡定点助产医疗保健机构住院分娩的农村孕产妇，凡服务包内的项目，个人可享受全免费。在县外住院分娩的农村孕产妇，按照县级一般医疗保健机构住院分娩基本医疗补助标准予以补助。计划外生育的农村孕产妇住院分娩，在本年度缴纳社会抚养费后，也可按照上述规定予以补助。
　　县级孕产妇急救中心（县人民医院）基本服务包费用住院平产费用为950元/人次(新农合补助650元/人次)，住院剖宫产费用为2850元/人次(新农合补助2550元/人次)；县级孕产妇一般医疗保健机构基本服务包费用住院平产费用为950元/人次(新农合补助650元/人次)，住院剖宫产费用为2800元/人次(新农合补助2500元/人次)；具备剖宫产资质的中心卫生院孕产妇基本服务包费用住院平产费用为700元/人次(新农合补助400元/人次)，住院剖宫产费用为1800元/人次(新农合补助1500元/人次)；其他中心卫生院和一般卫生院孕产妇住院平产基本服务包费用为700元/人次(新农合补助400元/人次)。在县内、县外不论平产、剖宫产住院分娩由本县住院分娩项目管理办公室限额补助300元/人次。
　　篇三：河北省XX年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架
　　附件：
　　河北省XX年新型农村合作医疗
　　统筹补偿方案基本框架
　　一、基本模式
　　住院统筹＋门诊统筹
　　住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。
　　二、基金筹集
　　参合农村居民个人缴费每人每年不低于70元，财政补助标准按照国家相关文件执行。
　　三、基金分配
　　（一）门诊统筹基金
　　门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金由各统筹地区根据当地实际情况，按每参合农村居民不低于40元提取；特殊病种大额门诊统筹基金的提取数额，由各统筹地区根据当地实际确定。
　　（二）住院统筹基金
　　住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配由各 - 1 -
　　统筹地区根据当地实际确定。
　　（三）风险基金
　　筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。
　　（四）一般诊疗费
　　一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。XX年各统筹地区可根据上年基金使用和一般诊疗费的支付情况，在收支平衡的基础上按照冀政
　　[XX]49号文件要求，对一般诊疗费的补助额度按每参合人在16-40元的标准适当调整。
　　（五）基本药物和中医药补偿基金
　　1．《国家基本药物目录（XX版）》药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对基本药物执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高10个百分点。
　　2．适当提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例。
　　3．基本药物和中药不得重复提高补偿比例，具体补偿办法由各统筹地区根据当地新农合基金支付能力制定。
　　（六）大病保险基金
　　大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。XX年按每参合农民不低于20元提取，原则上从新农合历年结余资金中划转，结余不足或没有结余的统筹地区从当年新农合基金中 - 2 -
　　划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。
　　四、医药费用补偿
　　（一）门诊统筹补偿
　　1．一般门诊统筹补偿
　　门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；补偿比例村级一般可设定在45％－50％，乡级可设定在40％－45％；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100－200元。为保证门诊统筹基金合理有效使用和运行安全，县（市、区）要改革支付方式，建立门诊费用控制指标体系，实行门诊统筹补偿资金总额预算，乡、村次均门诊费用限额，门诊可补偿费用比例要求和门诊工作量等指标，同时要建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定。
　　2．特殊病种大额门诊统筹补偿
　　各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般应不少于15种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。
　　对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病等特殊病种，应比照住院病人补偿办法予以补偿。
　　- 3 -
　　特殊病种种类（供参考）：
　　高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
　　特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
　　（二）住院补偿
　　新农合住院统筹补偿方案由开展新农合的县（市、区）制定，总体要求是：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75％左右。
　　1．一般住院补偿
　　- 4 -
　　注： ①同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线（恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的疾病除外）。
　　②参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
　　（2）补偿比
　　注：
　　①参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属按照当地规定到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应及时报告参加地新农合经办机构，并在规定 - 5 -
　　

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/f16e8beab80d6c85ec3a87c24028915f814d840a.html