病历书写规范细则（2016年版）
（征求意见稿）
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条 病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。
(一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
(二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
(三) 患者检验报告单、功能科报告单上的一般信息如姓名、性别、年龄、住院号等与病历中不相符时，处理办法如下:
1.原则上应重新出具报告单，与病历中信息一致。
2.在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也可如下处理：用双横线划在错误信息上，保留原记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生及患者(或代理人)双签字，并注明修改时间。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师(护师)及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如"病程记录"等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。
上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等)，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录;患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。
(一)告知范围。
1.病情变化时，如病危病重的告知。
2.各种手术、有创操作的告知。变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。
3.麻醉方式、风险等内容的告知。
4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容;使用激素(是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、PET-CT、血管造影、ECT、64排心脏CT及其它增强CT等。
5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。
6.贵重药品、高值耗材的告知。
⑴贵重药品:是指日使用费用较高的药品。一般指：针剂单支超过200元，片剂最小销售包装超过200元。
⑵高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类如支架、非血管介入类、骨科植入或内固定、吻合器、神经外科、电生理类、起博器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。
7.输血及血液制品的告知。
(1)在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。一次住院当中，只在第一次输血（血液制品）前查输血前化验。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。
(2)在输血和血液制品前应签署知情同意书。因输血目的不同，建议一张知情同意书，只填写一个品种。可以增设“同意输血次数”的选项：①本次住院均同意②仅同意本次。选择“本次住院均同意”的，住院期间签订一次即可。
(3)因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，签署拒绝（放弃）医学治疗告知书。
9.出院注意事项的告知：其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。
10.其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。
各项告知内容，若患方拒绝签字，需在病程记录中加以记载说明。
(二)告知方式。告知方式有两种，分为口头和书面告知。
1.口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿剌、常规肌肉注射等。
2.书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。
3.公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。
病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。
(三)医疗告知对象。
1.患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。《民法通则》规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人”。
2.患者的监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。
(1)无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。《民法通则》规定，无民事行为能力的人包括两种:
①不满18 周岁的未成年人;
②不能辨认自己行为的精神病人〔包括痴呆症病人〕。
(2)限制民事行为能力人，是指那些己经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据《民法通则》规定，限制民事行为能力的人包括两种人:
①年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外;
②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人〔包括痴呆症病人〕。
第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。
第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:配偶，父母，成年子女，其他近亲属。
3.委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授权委托书》，《授权委托书》须存入病历。
患者随时有权撤销授权。授权撤销后，告知时应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。
4.近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态) ，其知情同意权由他的近亲属代为行使。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
近亲属(及顺序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。
近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。
5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下几种情形:
（1）患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系;
（2）患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字;
（3）意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页【门(急)诊手册封面】、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十一条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于72 小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿(1个月至 12个月)年龄时应具体到月，记录幼儿(1岁至3岁)年龄时应记录岁、月， 3岁以上记录到岁。
第十二条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
(一)初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
1.具体内容及要求。
(1)就诊时间。年、月、日、时、分。
(2)就诊科别。
(3)主诉。主要症状(或体征)及持续的时间。
(4)病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。输血患者应记录输血史。
(5)体格检查。
①一般情况:一般根据患者病情需要重点选择T 、P、R、BP 的测量。
②本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
(6)辅助检查结果。
(7)诊断。诊断或初步诊断。
(8)处理意见。
①应记录使用的药品名称及使用方法。
②记录实验室检查和辅助检查项目。
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。
④记录诊断证明中给假时间等。
⑼签名。经治医师应签署全名，要求清晰可辨认。
2.门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。
(二)初诊病历示例。
2011-11-09，9: 20 心脏内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按"感冒"治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。
T37.40℃ ，P86次/分，R24 次/分，BP100/80mmHg 。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 >A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌， 86 次/分。肝大右肋下2cm ，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，无杵状指。
初步诊断:风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能3级(NYHA分级)
处理:1. 心电图。
2. 血 WBC+DC，ESR ，肝功，肾功，血生化。
3.住院(患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字)。
4.西地兰0.4mg+10% 葡萄糖 20ml ，静脉缓慢注射(推15分钟) ，st。
5. 青霉素G80 万单位 im q6hx3 天(青霉素皮试阴性后注射)。
6.地高辛0.25mg 口服 1/日 x3天。
7.双氢克尿噻25mg 口服 2/日×3天。
8.10%氯化钾 10ml 口服 3/日x3天。
9.开病假证明3天， 3 日后复诊。
李 xx
(二)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
1.记录内容及要求。
(1)就诊时间。年、月、日、时、分。
(2)上次诊治后的病情变化和治疗反应。
(3)查体:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
(4)补充的实验室或其他特殊检查。
(5)诊断:对上次己确诊的患者，如无变更，可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正诊断。
(6)处理、签名与初诊病历书写要求相同。
2.复诊病历示例。
2012-11-12，8: 30 心脏内科
病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。一般情况同前。心率 94 次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿啰音减少。肝大右肋下 lcm ，两下肢 I 度凹陷性水肿。
血WBC:11xl09/L，N: 0.78，ESR: 40mm/h
ECG:心房颤动， V3 u>T ，提示低钾。
初步诊断：风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能3级(NYHA分级)
处理:住院治疗
王 xx
(三)书写急症或病情危重患者门(急)诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP ，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。
第十三条 门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，应在事后 6小时内据实补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。
第三章 急诊留观病历书写内容及要求
第十四条 急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。
第十五条 急诊留观病历一律按 24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。
第十六条 新留观病人应在6小时内完成留观病案记录; 24小时内有上级医师查房记录。
第十七条 留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。
第十八条 体温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。
第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。
第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。
第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间(以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算)和补记时间，补记者应签署全名;抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。
第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。
第二十四条 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。
第二十五条 留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。
第四章 住院病历书写内容及要求
第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重(病危)护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。
第二十七条 住院病案首页书写规范及要求。
一、基本要求
(一)凡栏目中有"口"的，应在"口"内填写适当阿拉伯数字;根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠"一"，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。
如:无联系人电话，在电话处划"一"。
无"其他诊断"时，在其他诊断处划"一"。
无"损伤、中毒的外部因素"时，在损伤、中毒的外部因素处划"一"。
无"手术操作"时，在手术操作名称下面空格处划"一"。
无"病理诊断"时，在病理诊断处划"一"。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
(三)疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
(四)手术及操作编码。目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
二、部分项目填写说明
(一)"医疗机构"。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为。1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险; 3新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险; 6.全公费;7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在"口"内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号。在已统一发放"中华人民共和国居民健康卡"的地区填写健康卡号码，尚未发放"健康卡"的地区填写"就医卡号"等患者识别码或暂不填写。
(四)"第N次住院"。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
(五)病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
(六)年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满l周岁的，以实足年龄的相应整数填写;年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30 ，分子为不足l个月的天数，如2 15/30月"代表患儿实足年龄为2个月又15 天。
(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写"新生儿出生体重";新生儿期住院的患儿应当填写"新生儿出生体重"、"新生儿入院体重"。新生儿出生体重指忠儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10 克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
(八)出生地。指患者出生时所在地点，填写到县（区）。
(九)籍贯。指患者祖居地或原籍，填写到县（区）。
(十)身份证号。住院患者入院时要如实填写18位身份证号。除外未上户口的儿童或无名氏患者，都应当填写，在实际工作中，医生要注意追踪获取。
(十一)职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码))(GB/T2261.4) 要求填写，共13 种职业: 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、 70.无业人员、80退(离)休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如:职员。在下拉菜单中选择。
(十二)婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。可分为: 1.未婚; 2. 已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在"口"内填写相应阿拉伯数字。
(十三)现住址。指患者来院前近期的常住地址。如果是农村的要具体到"村"，如果是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。政编码尽量采集并正确填写。
(十四)户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到"村";如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。正确填写邮政编码。
(十五)工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位，机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，正确填写邮政编码。
(十六)联系人"关系"。指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准(GB /T4761)填写: 1.配偶，2.子，3女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如:孙子。对于非家庭关系人员，统一使用"其他"，并附加说明，如:同事。
(十七)入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。填写阿拉伯数字，1.急诊，2.门诊，3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院，9.其他途径入院。
(十八)转科科别。如果超过一次以上的转科，用"→"转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用"→"连接到转入科别。
(十九)实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如: 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3 天。当天入院当天出院，计为1天；当天入院次日出院，也计为1天。
病案首页、入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所记录的入院时间应保持一致。急诊抢救患者先入院再办理入院手续的，应在首次病程记录中注明。
(二十)门(急)诊诊断。指患者在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院通知单上填写的门(急)诊诊断。要与住院通知单上保持一致，如住院通知单上“急性阑尾炎”，病案首页上就不可写成“阑尾炎”。疾病较多地方不够用时，填满为止。
(二十一)出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病，有病理情况的先填写病理诊断。如:主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。
疾病诊断填写顺序的基本原则: (1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前，较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
2.其他诊断。除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断，包括并发症和合并症。
孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。
(二十二)入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将"出院诊断"与入院病情进行比较，按照"出院诊断"在患者入院时是否已具有，分为：1.有; 2..临床未确定; 3.情况不明; 4无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2. 临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌? ”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。
4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围手术期心肌梗死。
(二十三)损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药，要尽可能说的清楚明白。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
(二十四)病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。病理诊断是指由病理科做出的诊断，其它科室的病理诊断不在此处填写。外院病理报告不需填写，但经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页填写。出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。另外注意：①只填写本次住院期间获得的。②有多个病理诊断应都填上，地方不够用时，填满为止。
(二十五)药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如:青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无”。
(二十六)死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。死亡患者应当在"口"内按实际情况填写“1”或“2”，非死亡患者应当在“口”内填写“-”。
(二十七)血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A; 2.B; 3.0; 4.AB; 5.不详;: 6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。"Rh"根据患者血型检查结果填写。
没有病历资料或检验资料证实，仅靠患者陈述的，按未查填写。
(二十八)签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师(以医院、科室聘用的岗位为准)。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中"科主任"栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。"进修医师"、"实习医师"没有的填写一"。
2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。
3.编码员。指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量的医师。
5.质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量的护士。
6.质控日期。由质控医师填写。
7.病案质量。指病历完成后的质量。按《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。
(二十九)手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
1.手术。是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
2.操作。是指除手术外按一定的程序和技术要求进行诊断和治疗的活动。
在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。
无手术也无操作即无内容可填时，只在"手术操作名称"正下方栏里划一横杠"一"即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。
首页应在患者出院时由所在科室填写。
涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10执行;涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3执行。
电子病历系统使用自动编码功能时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报正确率。
(三十)手术级别。指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发 [2009] 18 号)、《医疗机构手术分级管理办法》卫生部《手术分级目录》要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字，各临床科室制定，医务科有备案。
1.一级手术(代码为1): 指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;
2.二级手术(代码为2): 指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;
3.三级手术(代码为3) :指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;
4. 四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
(三十一)手术及操作名称。指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作，如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
(三十二)手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助:指第一助手，Ⅱ助:指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在I 助位置填写，II助位置填写"一"。
手术记录的术者应为l 人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2 人。
(三十三)切口愈合等级，按以下要求填写:
1. 0类切口:指经人体自然腔道以及经皮腔镜手术，如阴式子宫切除术、腹腔镜手术等。此外，介入诊疗操作按照特殊技术管理，手术切口也填“0”类。
2.愈合等级中"其他".指患者出院(死亡)时切口未达到拆线时间，愈合切口尚不明了的状态。
切口分组 切口等级/愈合类别 内涵
0类切口 经人体自然腔道、经皮腔镜或介入诊断性、治疗性操作
I 类切口 1/甲 无菌切口/切口愈合良好
1/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
1/丙 无菌切口/切口化脓
1/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口 ll/ 甲 沾染切口/切口愈合良好
ll/ 乙 沾染切口/切口愈合欠佳
ll/ 丙 沽染切口/切口化脓
ll/ 其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
注：手术风险评估表（NNIS分级）中的手术切口清洁程度分类，仅作为手术感染风险的评估，不作为首页切口的分类标准。
(三十四)麻醉方式。指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
(三十五)麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“一”;如果是麻醉科专职医师完成局部麻醉时，此栏可填写麻醉科医师。
(三十六)离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括:
1.医嘱离院(代码为1)。指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2. 医嘱转院(代码为2) 。指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3) 。指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院(代码为4) 。指患者未按照医嘱要求而自动离院，如:患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡(代码为5) 。指患者在住院期间死亡。
6.其他(代码为9)：指除上述 5 种出院去向之外的其他情况。
(三十七)是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如:进行二次手术。
(三十八)颅脑损伤患者昏迷时间。指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。注意：只有颅脑损伤叠加昏迷的病例才需要填写。
(三十九)住院费用。总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用消单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10 个费用类型:
1.综合医疗服务类。各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
(1)一般医疗服务费。包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
(2)一般治疗操作费。包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
(3)护理费。患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
(4)其他费用。病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类。用于诊断的医疗服务项目发生的费用。
(1)病理诊断费。患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
(2)实验室诊断费。患者住院期间进行各项实验室检验费用。
(3)影像学诊断费。患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、 B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。
(4)临床诊断项目费。临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3.治疗类。
(1)非手术治疗项目费。临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
(2)手术治疗费。临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4.康复类。对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。
5.中医类。利用中医手段进行治疗产生的费用。
6.西药类。包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
( 1)西药费。患者住院期间使用西药所产生的费用。
(2)抗菌药物费用。患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于"西药费"中。
7.中药类。包括中成药和中草药费用。
( 1 )中成药费。患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
(2)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。
8.血液和血液制品类。
(1)血费。患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
(2)白蛋白类制品费。患者住院期间使用白蛋白的费用。
(3)球蛋白类制品费。患者住院期间使用球蛋白的费用。
(4)凝血因子类制品费。患者住院期间使用凝血因子的费用。
(5)细胞因子类制品费。患者住院期间使用细胞因子的费用。
9.耗材类。当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。"诊断类"操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
(1)检查用一次性医用材料费。患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
(2)治疗用一次性医用材料费:患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
(3) 手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费
10.其他类：其他费用，患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
第二十八条 入院病历(又称大病历或普通病历)书写格式及要求。
入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。
说明:入院病历不用表格式书写。其内容包括:
(一)一般项目。
姓名 出生地
性别 现住址
年龄 工作单位
婚姻 入院时间 年 月 日 时 分
民族 记录时间 年 月 日 时 分
职业 病史叙述者 与患者的关系
(二)病史。
l主诉。
(1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20 个汉字为宜。
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月”。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血、便血 l 天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀l 年，下肢浮肿 8个月，精神萎靡10天”等。
2.现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括:
(1)发病情况:记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
(2)主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
(3)病情的发展与演变:包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
(4)伴随症状:记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
(5)记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
(6)发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ”以示区别。
(7)发病以来的一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。
(8)凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。
(9)患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。
(10) 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。
3.既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。其内容主要包括:
(1)既往一般健康状况。
(2)有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。
(3)有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
4.系统回顾。
(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
(2)循环系统:有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。
(3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、吞咽因难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
(5)造血系统:有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。
(6) 内分泌系统及代谢:有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
(7)肌肉骨髓系统:有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。
(8)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
5.个人史。
(1) 记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。
(2) 起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。
(3 ) 职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害物质接触史。
(4) 有无冶游史，是否患过梅毒及淋病等。
6.婚姻史。记录已婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
7.月经及生育史。记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数一存活数。即: 1-0-0-1。并记录计划生育措施。
格式如下:
初潮年龄 月经天数/月经周期天数 末次月经时间(或闭经年龄)
8.家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。
(三)体格检查。
1.生命体征。体温 (T)℃ 脉率(P) 次/分 呼吸频率(R) 次/分 血压(Bp) / mmHg
2.一般情况。发育、营养(良好、中等、不良) ，体位(自主、被动、强迫)，步态，面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静)，神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷) ，语言状态，能否配合医师查体。
3.皮肤及粘膜。颜色(潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着) ，温度、湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点瘀斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围(大小)及形态等。
4.淋巴结。全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。
5.头部及其器官。
(1) 头颅:大小，形态，有无压痛、包块，头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囱门大小、饱满或凹陷。
(2) 眼:眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、出血、苍白、水肿)，巩膜(黄染) ，角膜(透明、混浊、有无溃疡)，睡孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3 )耳:耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。
(4) 鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5) 口:口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜)气味，牙（龈齿、缺齿) ，牙龈(红肿、出血、溢脓、铅钱) ，粘膜(发疹、溃疡、出血)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，扁桃体(大小，充血、分泌物、假膜)，咽(色泽、分泌物、反射)，软腭及悬雍垂(位置、运动)喉(发音情况)。
6.颈部。颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸部。
(1) 胸廓(对称、畸形)，呼吸(频率、节律、深度)，有无异常搏动。乳房发育情况、有无肿块。
(2) 肺脏。
望诊:呼吸运动(两侧对比)肋间隙增宽或变窄。
触诊:语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音) ，肝浊音界、肺下界、肺底缘移动范围。
听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音) ，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。
(3) 心脏。
望诊:有无心前区隆起，心尖搏动(位置、范围、强度)。
触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度) ，有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。
叩诊:心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离(cm)。
右侧 (cm) 肋间 左侧 (cm)
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Ⅲ
Ⅳ
V
听诊:心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)，P2与A2的比较和心包摩擦音。
8.血管检查。有无周围血管征(毛细血管搏动、枪击音、水冲脉)。
9.腹部。查体顺序按照望、触、叩、听实施。
( 1 )望诊:腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐疝，腹壁静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕动波。
(2) 触诊:
腹壁:腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:大小(测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至肝左叶下缘之间的距离，以厘米表示) 。质地(柔软、中等、坚硬)。边缘钝或锐、有无压痛和结节。
胆囊:大小，形态，有无压痛。
脾脏:大小 (以左肋缘下多少厘米表示)，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。
肾脏:大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。
(3 )叩诊:肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4) 听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失) ，有无振水音、血管杂音。
10.肛门及外生殖器。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器。(根据病情需要作相应检查)
11.脊柱及四肢。
(1) 脊柱:有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无障碍。
(2) 四肢:有无畸形、杵状指(趾)、关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。
12神经系统。两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜剌激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
13.专科情况。详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以画图说明。
(四)辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。
(五)摘要。简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断的根据。
(六)初步诊断。写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。
(七)出院诊断。出院诊断由上级医师在患者出院前作出。写在病历最后的左半侧(与初步诊断同高处)。标出诊断确定日期并签名。
(八)记录审阅者签名。签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审签。格式: XXX/XXX 。
第二十九条 入院记录书写规范及要求。
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成。
(一)入院记录书写格式、内容及要求。
入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成，也可以由实习医师、试用期医务人员、包括在本院办理正规进修手续的进修医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求)，也可以不用表格式。
专科病历格式可根据专业特点制定，内容、格式符合病历书写规范及《河北省医疗机构病历表格样表》的要求，经备案后使用。
如患者入院24小时内转科，由首诊科室(转出科室)在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录(紧急情况可以在转科后6小时内补记，但应作出说明)。转入科室医师应在患者转入24 小时内完成转入记录。
1.入院记录的内容。包括:患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。
2. 入院记录书写要求。入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点。其内容如下:
(1)一般项目。
姓名 出生地
性别 现住址
年龄 工作单位
婚姻 入院时间 年 月 日 时 分
民族 记录时间 年 月 日 时 分
职业 病史叙述者 与患者关系
鉴于病史可能涉及到费用报销、工伤认定、司法鉴定等，建议增加一栏内容“病史陈述是否属实？（是或否）、陈述者签字。但不做硬性规定。
(2) 主诉。
主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。
主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。
一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如 “食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如:
劳累后心慌气短 2年，不能平卧 3天。
上腹疼5年，呕血，便血 l天。
发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
腹胀l年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
(3) 现病史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。叙述时间要主诉相符，正叙、倒叙均可，但不可以混用。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括:
①发病情况:记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
②主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变:包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
④伴随症状:记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
⑥发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
⑦发病以来的一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。发病以来的一般情况另起一行记录。
如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就不再重复记录。
word/media/image2.gif凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。
word/media/image3.gif患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。
⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。
(4) 既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。其内容主要包括:
①既往一般健康状况。
②有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号“”以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。
③预防接种史。
④药物及其他过敏史。
⑤手术、外伤及输血史。
⑥系统回顾有无特殊。
(5) 个人史。
①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。
②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。
③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
④治游史:有无婚外性行为，有否患过淋病、梅毒史等。
⑤儿科患儿应重点记录出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
(6) 婚姻史。记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。
(7) 月经史、生育史。女性患者应记录患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下:
初潮年龄(岁) 月经天数(天)/月经周期天数(天) 末次月经时间(或闭经年龄)
即：15 5-7/28-30 2007年10月20日
并记录月经量、颜色、有无痛经、有无血块、白带情况(多少及性状)等情况。
生育情况按下列顺序写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。如: 1-0-0-1。并记录计划生育措施。过去书写格式“孕×产×”，已废止。
(8) 家族史。主要内容包括:
①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病。如己死亡，应记录死亡原因及年龄。
②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。诊断为遗传病者，病史询问记录不得少于三代。
(9) 体格检查。应当按照系统循环进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管) ，腹部(肝、脾、肾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。一般情况下，生命体征数据与体温单上标注的一致。
(10) 专科情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况一般指外科系统，可按专业特点增加项目，放在生命体征一行中依次书写，如:H、W、KPS、m2 等。
(11)辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查日期及检查号。
没有辅助检查的，填写：无。
(12) 诊断。诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。
①初步诊断:初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。入院时的诊断一律写"初步诊断"，写在入院记录末页中线右侧。
②修正诊断:住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡"症状待诊"的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，应做出"修正诊断"，写在入院记录末页的右侧(在初步诊断下方书写) ，并注明日期。修正诊断要列出本病例所有的诊断疾病，以便于区分修正了哪个（些）诊断。修正诊断应由上级医师做出，或经上级医师审核签名。
凡症状待诊的，名称后不应加“？”，如“发热待诊”。
③补充诊断:患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，应做出"补充诊断"，补充诊断写在入院记录末页的右侧(在初步诊断下方书写) ，并注明日期。补充诊断应由上级医师做出，或经上级医师审核签名。
住院过程中增加的补充诊断、修正诊断，应在病程记录中写明其诊断依据。
④出院诊断:出院诊断由上级医生在患者出院时作出，写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处)，并注明日期，医师签名。
出院诊断填写顺序的基本原则: a.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。b .严重的疾病在前，较轻的疾病在后。c.本科疾病在前，他科疾病在后。d.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
(13 )医师签名。书写入院记录的医师签名应写在病历最后的右下方。
(二)再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。
再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病(旧病复发)再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括:
1.主诉:记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。
2.第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。
3.本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院前的情况;本次住院的病史;此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明"参阅前病历"及前次病历的病案号及入院时间。
4.多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2-X住院诊疗经过情况。
5.再次或多次入院记录使用统一标题"再次入院记录"。
6.新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。
(三)患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求。
患者入院不足24小时出院的，应书写"24小时内入出院记录"专页。其内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
(四)患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求。
患者入院不足24小时死亡的，应当书写"24小时内入院死亡记录"专页。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第三十条 病程记录书写规范及要求。
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。
(一)首次病程记录书写格式、内容及要求。首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等。
书写格式:第1行居中写"首次病程记录";第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如: 2012--10--20 20: 30。
内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间(与体温单记录一致)。记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。
1.病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。相对于入院记录中的详细病史、体格检查和辅助检查记录，本处强调的是分析、归纳和整理，不是照抄。
2.初步诊断。是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
3.诊断依据。是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验"WBC 15×109/L"和XX 医院的放射科胸片检查提示"肺炎"结果。
初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写"根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立"。
初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据。
对于其他诊断，原则上也应单独列出。但如果诊断依据相同或相似，则可一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。
4.鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。对第一诊断的疾病以及本专业的其它疾病，只要是在全日制本科教材中有鉴别诊断一节的，均需书写鉴别诊断。
再住院病例、烧伤、唇裂、腭裂病例不用书写。
对于诊断待查的，应把可能性较大的疾病列出来，一一做出分析：支持该病的依据，不支持该病的依据，确定或排除该病需进一步的诊治措施等。
对于脑出血的患者，如果进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。
5.诊疗计划。是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施;内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。
6.病情评估。患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。在首次病程中病情评估要体现评估内容、评估结论及评估人。
注意事项：关于入院记录和首次病程记录内容的说明。
1、不管是在8小时内或24小时内的任何时间点书写，所记录的内容都是患者入院当时的情况，不包含入院后的某段时间情况。
2、因为第1条，所以入院记录和首次病程两者记录的内容应是一致的。尤其是患者的生命体征数据应一致，并且与护理体温单上标注一致。
3、所采信的辅助检查，应当是入院前所做。入院后的检查不能纳入，入院后的住院急诊检查结果加叙到首次病程后的病程中。
(二)上级医师查房记录书写格式、内容及要求。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。
上级医师指的是岗位设置，以医院聘任岗位为标准。有的医院称谓住院、主治、副主任（主任）医师，有的医院称谓一、二、三级医师，也有医院称谓住院、责任、首席医师。
具备相应专业技术职务结构的卫生院，应参照二级医院要求：即住院医师、主治医师、主任(副主任)医师或科主任三级负责。
不具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照实际情况，实行医士(助理执业医师)、医师、科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级医师负责制。
三级医师查房(副主任（主任）医师)：要解决疑难病例;审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
二级医师查房(主治医师)：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
一级医师查房(住院医师)：要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
书写格式：先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如:2012-10-20 20:30。
内容换行书写一段完成，每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。
记录可以查房医师自己书写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。格式: XXX /XXX。
1.二级医师(主治医师)首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。
二级医师(主治医师)因事短期请假，可由三级医师(副主任（主任）医师)指定其他医生临时代行二级医师(主治医师)职责。病程中记录为“姓名+专业技术职务+代二级医师查房…… ”。
2.三级医师(副主任（主任）医师)首次查房记录。应当于患者入院后72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
3.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下二级医师每周不少于2次，三级医师每周不少于1次。
(三)日常病程记录书写格式、内容及要求。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如: 2012-10-20 20: 30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。
1.书写资质。可由本院注册的执业医师书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交在本院注册有执业资格的经治医师审阅、修改、签名，一般指带教或指导老师签字，特殊情况下其他医师也可签字。
2. 书写时间和次数要求。对病危患者至少每天记录l次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。对病重患者且病情稳定者，至少2天记录l次病程记录。对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少3天记录l次病程记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有三级医师查房记录。新入院患者应有连续3天的病程记录，包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2 天的病程记录。所有手术病历，都应有术前小结和手术医师查房记录，择期手术一般在术前l天书写，急诊手术在当天术前书写。三级以上（含三级）手术（急诊例外）应当有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。手术记录应当在术后24小时内完成。术后当日有参加手术的医师完成的术后病程记录。
术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二 和第三天，书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。
遵医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。内容中要包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容，并应签署《自动出院（转院）告知书》。
3.书写的具体内容和要求。要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。
(1) 症状、体征变化分析。
(2) 辅助检查结果及分析(包括医院规定的"危急值报告"结果，收到后的分析记录)。
(3)治疗措施更改及原因。
(4) 输血及血液制品：记录内容包括：输注时间、适应症、品种、数量、目的、输血（血液制品）过程是否顺利、有无不良反应和输血（血液制品）后疗效记录。
范本格式（参考）：
患者（原因）或（诊视发现），化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给予（）型血液成分（数量），予以（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程（是否顺利），（有无）输血不良反应，输注后（可描述症状或进行相关检测并效果评价）。
医师签名
例1：书写范本（参考）
2012-12-10 23:30
患者今日查血常规：白细胞1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L、血红蛋白66g/L、红细胞压积0.192、血小板14×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型悬浮少白细胞红细胞2U及O型单采血小板1U静点。于今日19:00开始输血治疗，于今日21:30输完血制品。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名
例2：书写范本（参考）
2012-12-11 18:35
患者今日查血常规：白细胞1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%中性细胞百分比1.1%，嗜酸细胞百分比0%，淋巴细胞计数0.89×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1U静点。于今日17点开始输血，今日18:30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名
注意事项：
word/media/image4.gif临时输血（血液制品）治疗医嘱需与病程记录相符。
word/media/image5.gif麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录中失血量及输血的描述要一致、相符。
word/media/image6.gif输血（血液制品）治疗后，主管医师应对输血（血液制品）效果进行评估描述。评估描述包括症状、体征的改善，检查检验结果的变化等。输注血浆和白蛋白可以根据临床情况及时或满疗程后做相关检验结果；其它如红细胞、血小板等，建议及时行相关化验以效果评价。
word/media/image7.gif各种输血（血液制品）治疗记录齐全，主要包括医嘱、输血（血液制品）治疗同意书、发血单、输血前九项检测报告单、输血前、后常规检测报告单、病历输血记录、使用自费/贵重药品签字（白蛋白）等，不可缺失。
word/media/image8.gif医师待患者输血（血液制品）后，如发现输血（血液制品）不良反应，应及时上报有关部门，对输血（血液制品）发生不良反应者应在其病历中进行相关处理的记录。
(5)持续检查的指征或原因。
(6)诊断完善。
(7)上级医师的诊断和处理意见。
(8)病情评估。
word/media/image4.gif首次病程、手术前（一般放在手术前一日，由急诊门诊直接进入手术室手术的急症患者例外）、手术后3日之内（至少一次）、出院前（择期放在出院前1天，自动出院放在出院当天）及危重患者病情发生变化时都应有患者病情评估的内容。首次病程分段单列书写，其它直接衔接病程记录的内容书写，但要注明“病情评估：……”。
word/media/image5.gif由经治医生根据患者实际病情发展情况书写，原则上要满足病情变化需求。
word/media/image6.gif实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估。
word/media/image7.gif入、出ICU 病房的患者在接受监测和治疗前后应当进行危重程度评分。对入住与出ICU 病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用 ICU资源。
常用危重程度评分方法甚多，可根据ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法。如APACHEword/media/image1.gif评分(急性生理和慢性健康评分
word/media/image1.gif) 系统、MODS 多脏器功能障碍评分、MODS 多器官功能失常综合症评分、ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分、TISS-28 治疗干预评分、Glasgow 昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的患者)等，或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法。
(9)向家属交代病情及家属意见。
(10) 其他事宜。
出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则:
①重要辅助检查是指病理等对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。
②应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分说明情况，内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报，x 天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。
(四)疑难病例讨论记录书写格式、内容及要求。疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
疑难病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在"疑难病例讨论记录"专页表格中填写。
疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。
注意事项：
1.与术前讨论、死亡病例讨论要求相同，要写个人发言，如实记录，至少要记录3个人的分析意见：管床医师、二级医师和三级医师（主持人），若其他人无不同意见，末尾加上一句“其它人员无补充意见”。
2. 与术前讨论、死亡病例讨论要求相同，疑难病例讨论记录必须有主持人审签。
(五)交(接)班记录书写格式、内容及要求。交(接)班记录，是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录书写格式、内容及要求。转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下转科前未完成的转科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结书写格式、内容及要求。阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。
1.连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
2. 扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施(特殊用药与疗法用量要统计总量)，实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内(外)会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。
3. 一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
4. 阶段小结不能代替当天的病程记录。
(八)抢救记录书写格式、内容及要求。抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。
(九)有创诊疗操作记录。有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
1.有创诊疗操作记录书写格式、内容及要求。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况，并有患者签署是否同意的知情同意书。
2. 有创操作记录示例（参考）。
2010-10-5 9: 30 骨穿记录
为明确诊断，王 xx 主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于 8:30 由王XX主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因2 ml作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于载玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压l分钟后加压固定。穿剌过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。
王 xx
(十)会诊记录书写格式、内容及要求。会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。
1.单科单人会诊包括科间会诊、急诊会诊及院外会诊。
(1)科间会诊。患者在住院期间需要院内其他科室协助诊疗时，由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，上级医师同意，填写制式会诊申请单。应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录，三级医院中会诊医师资质一般为总住院或二级医师（主治医师）及以上资质。如需专科会诊、病情稳定的患者，可到专科检查。
(2) 急诊会诊。急诊会诊由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，填写制式会诊申请单。应邀会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。
(3) 院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处(科)同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。
word/media/image9.gif单科单人会诊时，申请会诊科室填写制式会诊申请单。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名及申请会诊时间等，申请会诊时间填写要完整、准确，具体到分钟。应邀会诊医师应当亲自查看患者，并在会诊结束后即刻完成会诊记录等医疗文书。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间(具体到分钟)及会诊医师签名等。
(5) 科间、急诊会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。邀请来院会诊的医师无医师资质或会诊过程中发现其难以胜任会诊工作，应当及时终止会诊、并如实告知本院及对方医务处(科)。会诊结束后，科室应当将会诊情况通报医务处(科)。申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。
2.联合会诊包括科内会诊（即疑难病例讨论）、院内多科室会诊及院内、院外的集体会诊。
( 1 )科内会诊（即疑难病例讨论）。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
(2) 院内多科室会诊。由科主任提出，经医务处(科)同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处(科)要有人参加。
(3) 院内、院外的集体会诊。由科主任提出，经医务处(科)同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处(科)要有人参加。联合会诊时，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。联合会诊结束时，由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。
(十一)术前小结书写格式、内容及要求。术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，包括急诊手术、介入诊疗技术。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写"术前小结"专页，本院上级医师必须审签。
(十二)术前讨论记录书写格式、内容及要求。术前讨论记录，是指因患者病情较重、手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写"术前讨论"专页存入病历，讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备'情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施以及术后处理、护理具体要求等，参加讨论者的姓名及专业技术职务(必要时应包括麻醉医师、护理人员等)、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论记录格式见专页。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家意见。术前讨论记录由经治医师填写"术前讨论"专页。
1.三级以上（包括三级）择期手术要写术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成；急诊手术不用。
2.术前讨论记录与疑难、死亡病例讨论要求相同，要写个人发言，至少要记录3个人的分析意见：管床医师、二级医师和三级医师（主持人），若其他人无不同意见，末尾加上一句“其它人员无补充意见”。
3.与疑难病例讨论、死亡病例讨论相同，必须有主持人审签。
(十三)麻醉访视记录。麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。
1.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行麻醉风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
2.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应另页书写麻醉记录单。麻醉记录单执行中华人民共和国卫生行业标准(GB WS 329-2011) 。麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。
1.一般信息。麻醉记录中一般信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病案号、日期、页码。
(1)麻醉记录单中的姓名、性别应与病案首页中的姓名、性别一致;
(2)麻醉记录单中的年龄:新生儿应精确到天;婴儿应精确到月;幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示;此后精确到周岁(满) 。
(3) 麻醉记录单中的身高、体重为麻醉访视前最近一次测量的身高、体重，单位分别为cm ，kg ，无法测量者身高用身长代替，无法测量体重者，应注明原因(例如卧床等) ;
(4) 麻醉记录单中的科别为患者术前所在科室(如血管外科) ;
(5) 麻醉记录单中的病房为患者术前所在病房(包括病区) ，可不精确到床号(如骨科三病房) ;
(6) 麻醉记录单中的病案号应与病案首页中的一致;日期与时间一律使用阿拉伯数字书写，采用公历和24小时制;
(7) 麻醉记录单中的页码."第 页"标记的是本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数，"共 页"标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数(多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数)。
2.术前情况。
(1) 术前患者体格情况分级(美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，ASA 分级)。
ASA 分级
(2) 手术类型，应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术，如为急诊手术，应勾选急诊手术选项，如为非急诊手术，应一律勾选择期手术选项。
(3 )术前禁食，麻醉记录单中应填写术前禁食情况。新生儿、婴儿、幼儿及学龄前儿童，术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组的小儿禁食指南(2009) 者，记录为"是"，否则为"否";因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为"否";除以上情况外的患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，记录为"是"，否则为"否"，因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为"否"。
(4) 麻醉前用药，记录麻醉前用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，应记录为"无";药品名称使用中文通用名或通用的外文缩写;剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
(5) 术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。
(6) 术前诊断应与手术知情同意书中的术前诊断一致。
(7) 拟实施手术方式与手术知情同意书的手术方式一致。
(8) 手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中体位有变化，也应记录。
3.术中情况。包括手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士、用药、术中监测(氧合、通气、循环、扩展监测)、术中静脉输液和输注血液制品、标记及备注、麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理。
麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理时，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称等。若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为:无特殊情况。
4.离室信息。患者离开手术室之前，应逐项填写离室信息。选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。
5.麻醉记录单。统一使用中华人民共和国卫生行业标准 (GB WS329-2011) 中"麻醉记录单"，存入病历中。
(十五)手术记录书写格式、内容及要求。手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
1.完成时限。一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。
2.完成人员。一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。
3.记录内容。按照"手术记录"专页完整填写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过记录应包括:
word/media/image10.gif体位、消毒及铺巾，切口及长度。如：“患者取平卧位，常规手术区皮肤消毒铺巾，行左侧经腹直肌切口，长约6cm”。
word/media/image11.gif显露、探查情况、术中诊断及处置决定。
word/media/image12.gif主要步骤（特殊缝线、缝合方式应注明）。
word/media/image9.gif缝合切口前引流放置情况。
word/media/image13.gif标本送达情况。
word/media/image14.gif术中、及手术结束时患者一般情况，麻醉情况表述。如：“手术过程顺利，麻醉满意”。
word/media/image15.gif输血情况：出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应。
word/media/image16.gif术后需要观察的项目及处置
4.注意事项:
⑴如果变更或修改术前手术方案，应在变更前征得家属签字同意，注明时间，并且在手术记录中说明。
⑵术中所使用的特殊医用器材的说明，统一贴在《手术清点记录》的背面备查。术中放疗的部位、剂量、持续时间等需记录。
⑶术中送冰冻病理及结果应记录。除送病理科之外，切除下来的脏器或器官的处理，应征得家属签字同意并在手术记录中记载，如产科的胎盘、骨科的断肢等。
⑷术中如遇意外，应详细记录抢救过程。
⑸多科室协作完成的手术中，术者可记为2人。
(十六)手术安全核查记录。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份(姓名、性别、年龄)、手术部位、手术方式、术中用药、输血的核查、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、确认手术标本、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者的去向等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
由麻醉医师主持，应当有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》以归入病历保存。
1.实施《手术安全核对制度》与《手术风险评估制度》，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
2.每一例手术均需执行《手术安全核对》与《手术风险评估》工作。
3.通过采用国际上通用的"手术风险分级"方法，了解手术风险程度。
4.手术风险分级标准(NNIS) 简介:
在国际医疗质量指标体系中是按照美国"医院感染监测手册"中的"手术风险分级标准 (NNIS) "将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和 NNIS3 级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
(1) 手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度，麻醉分级，手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下:
①手术切口清洁程度。手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类:
I类手术切口(清洁手术):手术野无污染;手术切口无炎症;患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;患者没有意识障碍。
Ⅱ类手术切口(相对清洁手术):上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术;患者进行气道、食道和/或尿道插管;患者病情稳定;行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
Ⅲ类手术切口(清洁-污染手术):开放、新鲜且不干净的伤口;前次手术后感染的切口;手术中需采取消毒措施(心内按摩除外)的切口。
IV类手术切口(污染手术):严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
②麻醉分级 (ASA 分级)，见第三十条、十四条款麻醉记录中ASA 分级标准。
③手术持续时间。手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为"手术在标准时间内完成组";“手术超过标准时间完成组”。
(2) 手术风险分级的计算。手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为 NNIS-O级，1分为NNIS -I级， 2分为 NNIS -2级， 3分为 NNIS-3级。
(十七)手术护理记录。手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
书写要求:
1.用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项
2.“术前诊断”、“拟行手术”、“实施手术”与医师、麻醉师所记录内容一致。
3.“药物过敏史”、“携带物品”各项要填全，不落项。
4.无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。
5. “护理情况”栏内依据手术过程的实施情况填全“术前”、“术中”、“术毕”中的各项内容。
6.“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如:大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施。
7."器械辅料清点"按照术前、术中、关前、关后仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。
(1)术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
(2术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
(3) 手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录"其他"栏内注明，并由手术医师签名。
8.各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。巡回护士将手术护理记录单放于病人病历中，与病人一同送回病房。
(十八)患者交接记录。患者交接记录是指患者在医院中转科时，对患者目前状况、病情、注意事项等情况的书面交接记录，如入出手术室、入出导管室、入出重症医学科、入出病房等的交接记录。具体交接内容包括:患者一般情况、交接事宜及相关注意事项等。
(十九)术后首次病程记录书写格式、内容及要求。术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输血、输液及用药名称及剂量，术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。
(二十)出院记录书写格式、内容及要求。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。
(1)入院情况。应包括主诉、体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。（四要素）
(2)入院诊断。作为专有名词，“入院诊断”只在此处唯一出现，特指患者住院后由二级医师或三级医师首次查房所确定的诊断，而非首次病程和入院记录中的初步诊断。所以要求：首次上级医师查房一定认真记录，写明上级医生做出的具体诊断为……。
(3)诊疗经过。包括诊断依据、诊断的疾病名称、疾病治疗原则和重要的治疗措施、转归。一般格式：入院后根据…，…，…诊断为**病，再写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
word/media/image4.gif有多个疾病时依次列出。
word/media/image5.gif如果入院诊断和出院诊断不相符，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
word/media/image6.gif对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过和逐一排除的疾病，并说明诊断不清的理由。
（4）出院诊断。要与入院记录、病案首页上的诊断疾病名称相一致。
(5) 出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。(三要素)
①一般情况：指精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等。
②查体：禁止单纯写“查体未见异常”。要记录与本次住院疾病相关的查体内容，如：心内科病人应记录心脏重要查体的情况，呼吸内科病人应记录肺部重要查体的情况，普外科病人应记录腹部及切口等重要查体的情况等，以对比反映出住院前后的变化。
(6) 出院医嘱。该部分作为医生出院交代内容，经常被引用到法律诉讼中，也是病历检查的重点内容之一。建议临床医生不要在此吝啬笔墨，应尽可能记录周详。其包括三方面内容：注意事项+出院用药+随诊交代。
①注意事项：在饮食、休息、康复等方面需注意的事项。“普食”、“流食”、“低蛋白饮食”、“低脂肪”、“无盐”、“低盐”、“高热量饮食”等；“禁止重体力劳动”、“休息调养1周”、“禁止右下肢负重”、“加强右上肢功能锻炼”、“辅以针灸按摩”等。
word/media/image5.gif出院用药：对于出院后不需要用药的，建议注明“出院后无需用药”；需要用药的写明药物具体名称、剂量、用法；何时停药、注意事项等。
word/media/image12.gif随诊交代：包括什么情况下随诊，多长时间随诊，随诊内容有哪些等。
对患者诊断、治疗有重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报的，应在病程记录中说明，同时在出院医嘱中说明。检验检查结果回归后应及时入病历，但结果无需再分析。
(二十一)死亡记录书写格式、内容及要求。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
注意事项：
1、死亡时间在病历中应一致，尤其注意与护理记录保持一致。
2、病情演变和抢救经过要在诊疗经过中重点记录。
3、死亡原因表述要完整，如：“左乳癌晚期，两肺广泛转移，呼吸衰竭”。
(二十二)死亡病例讨论记录书写格式、内容及要求。死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由医护和有关人员参加，必要时请管理部门人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论的目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。一般在一周内进行，如对死者进行尸检的，则死亡病例讨论在尸检报告出来后一周内再进行。填写"死亡病例讨论记录"专页存入病历，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言，主持人应对死亡病例讨论记录进行审签。
注意事项：
1.死亡病例讨论记录与疑难病例讨论、术前讨论要求相同，要写个人发言，至少要记录3个人的分析意见：管床医师、二级医师和三级医师（主持人），若其他人无不同意见，末尾加上一句“其它人员无补充意见”。
2.死亡病例讨论记录在患者死亡一周内进行，对死者进行尸检的，在尸检报告出来一周内进行。
3.与疑难、术前讨论要求相同，死亡病例讨论记录必须有主持人审签。
(二十三)病重(病危)护理记录。病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重
(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、病案号、床号、页码、入院日期、诊断、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。记录时间应具体到分钟。
1.护理记录单 l样表（略）及书写要求:
(1) "重症护理记录单1"适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者。
(2) 用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏内姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号。
(3) "日期/时间"第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份;记录"时间"应当具体到分钟。
(4) "体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量"栏只需记录具体数值(计量单位已在标题栏显示) ;特殊情况，如引流液、痰液等颜色和性状、输入药物、液体与血液制品名称等应在病情栏中描述。
(5) "病情及治疗"重点描述病情动态变化，采用的治疗、护理措施及效果评价。
①手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等。
②抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。
③病人死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。
(6) 记录者在"签名"栏内签全名。
(7) 依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。
(8) 每班就病人的病情、治疗、护理、总出入量做简要小结或总结，在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量。也可依据病情需要，分类计算总结。
2.护理记录单 2样表（略）及书写要求：
(1) 重症护理记录单2 适用于病重、大手术后和需要严密观察病情的患者。
(2) 用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏姓名、性别、床号、科别、住院病案号。
(3) “日期、时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。时间填写实际执行、观察的时间。
(4) “体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(5) “吸氧”可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位。
(6) “吸痰、雾化”填写操作的次数。
(7) “饮食”根据患者饮食情况选择填写:正常、流质、半流质饮食;高蛋白、低蛋白、低脂肪、无盐、低盐、高热量饮食。
(8) “意识”根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(9) “入量”将使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等填在“名称”栏内，在“ml”栏内填数字。
(10) “出量”将尿、便、呕吐物、引流物等填在“名称”栏内，在“ml”栏内填数字。
(11) “皮肤情况”根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
(12)“管路护理”根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等护理。
(13) “生活护理”根据实际护理选择填写，如口腔护理、床上擦浴、会阴护理、卧位护理等。
(14) “治疗及其他措施”简要记录根据医嘱或者患者病情变化采取的治疗及其他措施，如胸穿、腰穿、置管等。
第三十一条 医嘱书写要求及内容。医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令(包括患者床位变动，由监护室到普通病床等)。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院具备资质的医师审核签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
(一) 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
(二) 医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。
(三) 实施电子医嘱的，在每页医嘱单最后一行设立主管医师或责任护士签字栏，由主管医师或责任护士手工签名。电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名、执行护士签名不必手工签名。
(四)医嘱书写原则。
1.各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括:护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。
2.药物医嘱顺序:先写口服药物;再写肌肉注射药物;最后写静脉输注药物。
3.医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确。
4.医嘱时限:长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。
5.重整医嘱：通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。
第三十二条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员和审核人员签名或者印章等。报告人与审核人不能为同一人员。
1.住院48 小时以上要有血、尿常规化验结果；
2.输血/血液制品前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV；
3.对辅助检查阳性结果和重要阴性结果，医生应当在收到报告后48 小时内有分析记录；
4.对“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
重要的辅助检查结果在患者出院时未回报的，应在出院前的病程记录、出院记录的“出院医嘱”中加以说明，内容包括某项重要辅助检查出院时未回报，x天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。结果回归后应及时入病历，但不需要再做补充分析。
第三十三条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、药物过敏、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
书写要求:
1.用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏内姓名、性别、年龄、入院时间、科室、床号、病案号。
2.日期:为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
3.手术后日数:为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写"术日";手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至 "14" 日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写"术 2" ，次日为手术后第一日，填写 "1" ，以后依次填写至 "14" 日为止。若术后日期已填好，而在14 天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上"术2" ，术后日数以同一格式表示。例如:术日1 2/术2 3/1 4/2。
4.体温
(1)在"40℃-42℃" 之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到"分"，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。
(2)"体温"的记录:将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。
①口腔温度以蓝点"."表示;腋下温度以蓝叉'''x''表示;直肠温度以蓝圈 '''o'' 表示。相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30 分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈"o"表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉 "x" (或蓝点、蓝圈。)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头"↓"，长度不超过两个小格。
④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母"v"(Verified ，核实)。
⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃-34℃之间用红笔纵向注明"外出"字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。
5.脉搏
将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点"."表示，心率以红圈"0"表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈 "0" 。如腋下体温，先画蓝 "x"表示体温，再将红 "0" 画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
6.呼吸
( 1 )在"呼吸"栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
(2) 应用机械通气的患者，记录时用"R"表示，记录在相应时间栏内。
7.大便次数
(1)记录患者前一日 24 小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。
(2) 无大便记 "0";人工肛门、大便失禁者以"※"表示;灌肠以"E"表示。例如:“3/E”表示灌肠后大便 3 次;"1 2/E "表示自行排便l 次，灌肠后又排便 2 次;“4/2E"表示灌肠2 次后大便 4 次。
8.血压
(1)新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。
(2) 记录方式:收缩压/舒张压(120/80)。单位毫米汞柱(mmHg)。
9.总入量、总出量
(1)记录患者前一日24 小时的总入量/出量，以"ml" 为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24 小时总结、填写一次，不足24 小时的以实际时间总结、填写。例如: 12 小时内总入量800ml，记为 "12h 800"。
(2)总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等;总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
10. 引流量
(1)记录患者前一日24 小时的总引流量，以 "ml"为单位，填写阿拉伯数字。每24 小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。
(2) 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
11.身高:记录患者实测身高，以 "cm" 为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。
12.体重:记录患者实测体重，以 "kg" 为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写"卧床"。
13.过敏药物:记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。
14. 末尾空格可以根据医院需要增加内容。
第三十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、拟实施手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者或被授权人签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第三十五条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或被授权人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者或被授权人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第三十六条 输血治疗知情同意书是指输血治疗前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者或被授权人签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第三十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或被授权人签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第三十八条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患者或被授权人签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第五章 病历内容及排列顺序
第三十九条 出院病案参考排列顺序(按“资料来源定向病案”方法排列)。
l病案首页。
2.出院记录。包括死亡记录或24 小时内入院死亡记录(死亡病例讨论记录附后)、 24 小时内入出院记录。
3.住院通知单或住院证。
4.入院记录(再次或多次入院记录)
5.连续病程记录(按时间顺序排)。
(1)首次病程记录。
(2)日常病程记录、上级医师查房记录。
(3)术前小结、术前讨论记录等。
(4)麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知'情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等)。
(5)手术记录。
(6)术后首次病程记录及术后病程记录。
(7)抢救记录、疑难病例讨论记录。
(8)交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录按日期顺序排列。
(9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。
6.特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。
(1)一般出院患者。
①糖尿病血糖观察表。
②放(化)疗观察表，放疗治疗表
③医保特殊检查、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录(按日期排序)。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
(2) 产科出院患者。
①产程观察记录表。
②产程图、产后记录等。
③医保特殊检查、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录(按日期排序)。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
7.检查报告单。
(1)放射科报告单。
(2)功能科报告单。
(3)内窥镜报告单。
(4)病理报告单。
(5)其他报告单。
(6)检验科的报告单(整页的在前，粘贴的报告单在后)。
8.输血申请单及输血记录单(两次以上按日期顺序排列)。
9. 医嘱单:长期医嘱在前(按日期顺序排列) ，临时医嘱在后(按日期顺序排列)。
10.护理记录:病重(病危)护理记录，其他护理相关记录(包括宣教、评估记录等)。
11.ICU监护记录。
12.体温单(按日期顺序排列)。
13.新生儿记录(产科出院患者) ，包括婴儿出院记录、婴儿出生记录(婴儿脚印)、婴儿病程记录、会诊记录(婴儿)、婴儿各种检查报告单、两筛检查告知书、婴儿医嘱单、体温单等。
14.临床路径表单。
15.门诊记录。
16.外院资料。
17.医患道德责任书。
18.住院病历质量评估表。
注释:住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查及手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录按时间顺序排列。
第四十条 运行病历参考排列顺序。
1.体温单(按日期顺序逆排)。
2.医嘱单(按日期顺序逆排)。临时医嘱执行单在前。长期医嘱执行单在后。
3.住院通知单。
4.入院记录(再次或多次入院记录)。
5.连续病程记录(按时间顺序排)。
( 1 )首次病程记录。
(2)日常病程记录、上级医师查房记录。
(3)术前小结、术前讨论记录等。
(4)麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等)。
(5)手术记录。
(6)术后首次病程记录及术后病程记录。
(7)抢救记录、疑难病例讨论记录。
(8)交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录按日期顺序排列。
(9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。
6.特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。
(1)一般患者。
①糖尿病血糖观察表。
②放(化)疗观察表，放疗治疗表。
③医保特殊检查、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录(按日期排序)。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
(2)产科患者。
①产程观察记录表。
②产程图、产后记录等。
③医保特殊检查、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录(按日期排序)。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
7.检查报告单。
(1)放射科报告单。
(2)功能科报告单。
(3 )内窥镜报告单。
(4)病理报告单。
(5)其他报告单。
(6)检验科的报告单(整页的在前，粘贴的报告单在后)。
要求：同一科室的检查报告单放在一处，两张以上按日期顺序逆排。
8.输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。
9.护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评估记录等)。
10.lCU监护记录。
11.新生儿记录。
12.门诊记录。
13.外院资料。
14病案首页
15. 医患道德责任书。
16.住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。
第六章 打印病历内容及要求
第四十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第四十二条 医院医疗表格、文书的设计格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号、页眉、页脚、页码位置等。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求并使用A4纸打印。
(一)纸张大小及颜色。医疗用纸使用白色A4 (210x297mm)纸，特殊记录单如重症监护记录等使用A3规格纸张;需要颜色区分时用白色A4加色边(右边为加包边，宽5mm)，手写病案首页时色边为红色，计算机打印的病历首页不用留色边。
(二)页边距。首页页边距:上:8mm; 下: 10mm; 左侧: 25mm; 右侧:5mm。其他医疗用纸页边距:上: 8-15mm; 下: 10-15mm; 左侧:25mm; 右侧: 10-15mm ，同一所医院页边距设置应统一。页脚:页脚内容为"第页"，宋体5号字，居中。
(三)字体及颜色。计算机打印病历中使用宋体，黑色，字号各医疗机构内应统一。
(四)表格行间距。表格行间距为JOmm一12mm。
(五)辅助检查报告单要求。除检验科报告单外，影像、超声、病理、内镜检查等检查报告单使用A4纸张。
第四十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
第四十四条 各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名或印章。
第七章 其他
第四十五条 住院病案首页按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发[2011]84号)的规定书写。
第四十六条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994 年卫生部令第35号)有关规定执行。
第四十七条 中医病历书写基本规范细则由省中医药管理局另行制定。
第四十八条 电子病历基本规范按《河北省电子病历基本规范实施细则(试行)》有关规定执行。
第四十九条 关于病历的若干问题
（一） 关于时间点注意：
1. 首次病程、入院记录：其中的记录时间点应当在入院时间点之后，且中间相隔时间应适宜，不能早于或等于入院时间。
2. 转出（入）记录：其中的转入时间不能早于转出时间，且中间相隔时间应适宜（能合理解释）。
3. 交（接）班记录：其中交班时间和接班时间应当完全相同，不能不一致。
（二）关于死亡病例心电图的问题：
因事关重大，对于死亡病例，病历中应有判定最终死亡的心电图结果。
（三）关于评估条款“缺住院期间对诊断有重要价值的辅助检查”的例外情况。
例如：首次确诊为“胃癌”患者，再次或多次住院，不需要粘贴首次胃癌辅助检查结果，但须按再次入院记录的要求规范书写。
（四）关于“冠心病”、“风心病”等的称谓。
冠心病、风心病等的称谓，可以在患者病史陈述中出现，而且应当带引号，但不能作为疾病诊断出现。诊断应当书写全称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”和“风湿性心脏病”等。
（五）关于个别患者拒绝实施“抢救”，如何在病历当中记录的问题。
由于抢救包含范畴较广，比如使用升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、纠正严重酸中毒等都属于抢救范畴，而患者或家属拒绝抢救的真实意思绝大多数都是拒绝某些创伤性操作或昂贵的项目，少有升压药或呼吸兴奋剂都拒绝使用的。
因上述原因，医生在谈话记录、病程记录中不可笼统记述“×××患者拒绝抢救”，而应写明具体的抢救项目名称，如心脏按压、气管插管、气管切开等。其它应该采取的措施仍需采取，并且应当在医嘱、抢救记录和病程记录中得到体现。
（六）关于《激素使用同意书》。
针对的是长期或大剂量使用可能对患者身体或生理功能造成损害的情况，例如大剂量冲击疗法或免疫治疗等。一般性退热治疗3-5ml数次等无需签署。如果感觉剂量比较大或疗程比较长，医生对是否需要签署存疑时，建议签署。
（七）关于签名。
1.入院记录：按照河北省病历书写规范2013版要求，除初步诊断之外，补充诊断、修正诊断和出院诊断都需要上级医师签字。
2.需要上级医师审签确认的有：上级医师查房记录、术前小结、病案首页。
3.需要主持人审签确认的有：疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录。
4.需要术者签名确认的有：手术同意书、手术记录。
(八) 关于介入诊疗技术的病历
介入诊疗技术包括心血管介入诊断和治疗、外周血管介入诊断和治疗、神经血管介入诊断和治疗以及综合介入诊断和治疗。综合介入诊疗技术是指除心血管介入、外周血管介入和神经血管介入以外其它介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中，非血管疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术。肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。
介入诊疗病历分为介入诊断病历和介入治疗病历，主要涉及到心血管内（外）科、神经内（外）科、老年病科、儿科、放射介入科和放疗科。
1.介入诊断病历应包含以下内容：
（1）术前小结。
（2）术前讨论记录：一般性患者不用书写，但高危患者进行介入诊断应写术前讨论记录。所谓高危患者是指年龄较大、基础疾病或合并症较多，操作风险较大的患者。
（3）术前术者查房记录：在准备工作完成，等待手术的情况下，围绕患者病情、手术安排、术中（后）注意事项等，术者查房后所做的病程记录，一般放在术前一天。
（4）介入操作知情同意书。
（5）操作记录：按照外科手术记录的要求书写，内容要包括：体位、消毒及铺巾，穿刺部位；探查情况、术中诊断及处置决定；主要步骤；术中及手术结束时患者一般情况表述，如：“手术过程顺利，术后患者……”；输血情况：出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应等。
注意事项：
①如变更或修改术前方案，应在变更前征得家属签字同意，注明时间，并在手术记录中说明。
②术中所使用的特殊医用器材的说明，统一贴在《护理记录单》的背面随病历留存。
③术中如遇意外，应详细记录抢救过程。
④外请专家为术者，按照《规范》要求，手术记录该签字的地方要签字，不可代签。
（6）术后病程：对介入诊断病历，操作后的病程记录，不需要另起一页，紧接着操作前病程记录书写。
（7）病案首页中填写相关信息。切口等级/愈合类别中填“0/实际愈合情况”。
2.介入治疗病历应包含以下内容：
（1）术前小结。
（2）术前讨论记录。
（3）术前术者查房记录。
（4）介入操作知情同意书。
（5）操作记录。
（6）术后首次病程记录：另起一页书写，标题“术后病程记录”，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、简要手术经过、术中输血输液及用药情况、术后治疗，特别观察事项等。手术经过要简要，不需要照搬操作记录。
（7）术后连续三天上级医师或术者查房记录（不包括术后首次病程）。
（8）病案首页中填写相关信息，切口等级为0。
（9）一次性植入超过3个（不包括3个）支架的，须有心脏外科的会诊记录。
（九）关于外请专家签字问题：
外请专家为术者：严格按照《规范》要求，手术同意书、手术记录该签字的地方要签字。
外请专家为助手：术前与患者及家属做好沟通，外请专家来帮助手术，作为一助出现。病历中填写一助，不需要专家签字。但要注意与麻醉科和手术室记录单保持一致。
（十）关于检查检验报告中所获得的诊断。
在病历中，异常的检查化验报告都应当在病程中予以分析说明，必要时邀请会诊。经过分析后确立的新的诊断，即便“无关大碍”，也应补充诊断，并在首页中认真填写，做到无遗漏。
（十一）关于某级别医师因事短时间缺岗，病程中、首页上如何体现三级医师负责制。
由科主任指定某个医生临时代行其职责。病程中记录为：ΧΧΧ+职称代Χ级医师查房……；在病案首页中医师签名：ΧΧΧ代。
（十二）关于“操作”。
1、护士所做的操作，可不在医生病程中体现。若需要签知情同意书，应由操作护士签署，资料归护理保管。如果资料随病历，且为较大或重要操作，如PICC等，医生应在病案首页“手术及操作”栏中填写。
2、使用胃镜、结肠镜、喉镜、支气管镜、膀胱镜进行治疗或检查兼治疗的，如切除息肉、取异物、支气管镜吸痰、肺泡灌洗等属于操作，应有知情同意书和操作记录，并在病案首页中填写。一般性检查包括取活检不归入操作，只属于有创检查，不需在首页中填写（另有规定的除外）。
（十三）关于首次病程中的病例特点、诊断依据与入院记录的区别。
病史包括：现病史、既往史、个人史……家族史。
入院记录是对患者病史、查体、辅助检查内容一个整体、全面和详尽的记述。强调的是整体、全面和详尽。
首程中的病例特点是对患者病史、查体、辅助检查内容进行分析、归纳和整理，记录阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。强调的是分析、归纳和整理。
首程中的诊断依据是从患者病史、查体、辅助检查中，汇总出支持诊断的有力证据。强调语言精练，特点鲜明。
三者着重点不一样，不可单纯拷贝。
（十四）关于转科病人的会诊记录
所有转科病历，必须有转科前接收科室医生的会诊记录。如果有了会诊转科意见，但因各种原因要转到同一专业的另外科室，则应重新请另外科室的医生会诊，重新书写会诊转科意见，方可转入。
（十五）关于性病冶游史
男性患者记述有无性病冶游史，女性患者记述为有无性病史。
（十六）关于实施气管插管和机械通气知情同意书的签字问题
病情允许的，操作前签字；紧急抢救的，操作后补签。若抢救无效死亡，患者家属拒签，需保留知情同意书，并在病程或知情同意书上做出说明。
（十七）关于门诊检查化验单出现患者个人信息错误，如何应用的问题。
在医生能够确信该检查化验单属于患者本人的前提下，由患者本人（或代理人）和医生双签字并注明日期，纳入病历中使用。若医生觉得不能采信，则不予纳入。
第五十条 本规范细则自下发之日起施行。
住院病历书写质量评估标准
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