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配制美沙酮口服溶液申请表.

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配制美沙酮口服溶液申请表
受理日期：年月日单位名称地址负责人联系人

邮编

电话电话
传真传真
预计本地区平均每日美沙酮维持治疗人数
毫
预计本地区维持治疗每日美沙酮口服溶液需求量升
千
美沙酮口服溶液配制单位现有库存量
克
千
申请购买美沙酮原料药量
克

申请单位负责人签字：单位（盖
章）

省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见

负责人签字：
（盖
章）

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2bcee0804a35eefdc8d376eeaeaad1f346931195.html