深圳市社区健康服务机构实施
国家基本公共卫生服务规范
第一部分 居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
辖区内户籍及持有居住证的居民。以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容
（一）居民健康档案内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1. 个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2. 健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3. 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4. 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、转诊记录、会诊记录等。
（二）居民健康档案的建立
1. 辖区居民到社区健康服务机构接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》，待我市“市民健康卡”工程实施后，统一使用“市民健康卡”。
2. 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区健康服务机构组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3. 将医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录录入计算机，建立电子化健康档案。上述有关居民健康档案内容，按我市电子化健康档案内容执行。
（三）居民健康档案的使用
1. 已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊时，应持《居民健康档案信息卡》或“市民健康卡”，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2. 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
3. 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4. 所有的服务记录由责任医务人员及时输入电子化健康档案归档。
三、服务流程
（一）确定建档对象流程图
（二）居民健康档案管理流程图
四、服务要求
（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（二）社区健康服务机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（三）以健康档案信息化为手段，统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以街道为范围，居委会（社区工作站）为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
（四）按照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。
（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
（六）加强信息化建设，利用计算机管理健康档案。
五、考核指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。
（二）健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%。
（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。
有动态记录的档案是指1年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的相关服务记录。
六、附件（表、卡）
（一）居民健康档案表单目录；
（二）居民健康档案封面；
（三）个人基本信息表；
（四）健康体检表；
（五）接诊记录表；
（六）会诊记录表；
（七）双向转诊单；
（八）居民健康档案信息卡；
（九）填表基本要求。
附件1
居民健康档案表单目录
1. 居民健康档案封面
2. 个人基本信息表
3. 健康体检表
4. 重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）
4.1 0～36个月儿童健康管理记录表
4.1.1 新生儿家庭访视记录表
4.1.2 1岁以内儿童随访服务记录表
4.1.3 1～2岁儿童随访服务记录表
4.1.4 3岁儿童随访服务记录表
4.1.5儿童生长发育监测图
4.2 孕产妇健康管理记录表
4.2.1 第1次产前随访服务记录表
4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表
4.2.3 产后访视记录表
4.2.4 产后42天健康检查记录表
4.3 0～6岁儿童预防接种卡
4.4 高血压患者随访服务记录表
4.5 糖尿病患者随访服务记录表
4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表
4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表
5. 其他医疗卫生服务记录表
5.1 接诊记录表
5.2 会诊记录表
6. 居民健康档案信息卡
7. 填表基本要求
附件2
居民健康档案封面
附表3
个人基本信息表
姓名： 编号□□-□□□□□
填表说明
1．此表用于首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。可以多选。
附表4
健康体检表
姓名： 编号□□-□□□□□
填表说明
1．此表用于居民首次建立居民健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查”。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。 如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行老年人抑郁量表检查。
3．生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：从不吸烟者不必填写“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”、“日吸烟量”等。
饮酒情况：调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量” 应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 判断被检查者运动功能。
5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要检查有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况。
妇科：
外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道：记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等
宫颈：记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体：记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等。
附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、硬度；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并能够影响目前身体健康状况的问题。可多选。
8．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
9．主要用药情况：需长期服药的慢性病患者填写，指最近1年内的主要用药情况，填写化学名（通用名）而非商品名，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
10．非免疫规划预防：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。
附表5
接诊记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附表6
会诊记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
填表说明
1．本表供居民接受会诊医疗卫生服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4． 会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
附件7
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要，转入 单位
科室， 接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 病案号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要，转回 单位，
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果 住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
附表8
居民健康档案信息卡
（正面）
（反面）
填表说明
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件9
填表基本要求
一、 基本要求
（一） 档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚 , 书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错 , 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二） 在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如既往疾病史为“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三） 在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10。
二、 居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以街道为范围，居委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为前6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；
第二段为3位数字，表示街道，按照国家标准GB/T10114-2003《县以下行政区划代码编码规则》编制；
第三段为2位数字，表示居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；
第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。
三、 各类检查报告单据及转诊记录粘贴
服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。
双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。
四、其他
（一） 各类表单中带有*号的项目建议有条件的地区进行检查。
（二） 各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。
第二部分 健康教育服务规范
一、服务对象
辖区内居民。
二、服务内容
（一）宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》、《深圳市成年人、中学生、小学生、学龄前儿童健康素养——基本知识与技能》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
（二）对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～36个月儿童家长等重点人群进行健康教育。
（三）开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
（五）开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。
三、服务形式及要求
（一）提供健康教育资料
1. 发放印刷资料
印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在社区健康服务机构的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。
2. 播放音像资料
音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料或医院视屏联播网播放的宣传片，机构正常应诊的时间内，在门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。
（二）设置健康教育宣传栏
宣传栏不少于2个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，距地面1.5～1.6米高的位置。每个机构每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容。
（三）举办健康知识讲座
定期或不定期开展不同健康素养、优生优育、重点健康问题等内容的健康讲座，引导居民学习和掌握相关健康知识和健康技能。每个社区健康服务机构每年至少举办6次讲座。
（四）开展健康教育活动
利用卫生宣传日开展形式多样的健康教育活动，提供健康咨询服务并发放宣传资料，宣传健康素养、优生优育、重点健康问题知识。每个社区健康服务机构每年至少开展6次健康咨询活动。
四、服务流程
五、服务要求
（一）社区健康服务机构应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。
（二）具备开展健康教育的场地、设备、设施，并保证设施设备完好，正常使用。
（三）要制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。
（四）健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。
（五）要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。
（六）要加强与街道办事处、社区工作站、居委会、社会团体、企业等辖区其他单位的沟通和协调，共同做好健康教育工作。
（七）接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。
六、考核指标
（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。
（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。
（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。
（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。
七、附表
健康教育活动记录表
健康教育活动记录表
负责人（签字）
填表时间： 年 月 日
第三部分 0～36个月儿童保健服务规范
一、服务对象
辖区内0-36个月户籍及持有居住证的儿童。
二、服务内容
（一）新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况、新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、记录其出生时身长、体重，进行体格检查，同时建立《婴幼儿保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
（二）新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在社区健康服务机构进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行身长、体重测量和发育评估。
（三）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在社区健康服务机构进行。时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。随访服务内容包括询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在儿童6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。
（四）根据低出生体重早产儿、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重、消瘦、发育迟缓、中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊。
（五）每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时为满足生长发育监测的需要，除上述规定的访视和随访时间外，在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，应对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。
三、服务流程
四、服务要求
（一）开展儿童健康管理的社区健康服务机构应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事儿童健康管理工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。
（三）按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管理。
（四）社区健康服务机构应通过妇幼卫生网络掌握辖区中的适龄儿童数，必要时可通过妇幼卫生网络外的途径收集、核对儿童数。
（五）加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。
（六）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。
（七）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
五、考核指标
（一）新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％。
（二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100%。
（三）儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100%。
六、附件（表、图）
（一）新生儿家庭访视记录表；
（二）1岁以内儿童健康检查记录表；
（三）1～2岁儿童健康检查记录表；
（四）3岁儿童健康检查记录表；
（五）儿童生长发育监测图。
附表1
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表说明
1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生年份。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否给做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体
眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：当脐带脐窝内或结痂下无异常，无脐疝或肉芽时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附表2
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据生长发育参考值判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查及发育评估
（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
视力：当眼球追随水平运动物体到中线时，判断为通过，否则不通过。
听力：当听到声音后有惊讶反射，能被较大的声音惊跳，判断为通过，否则不通过。 社交：当能出现自发微笑时，判断为通过，否则不通过。
行为：当在俯卧位时有双腿屈曲、头能抬起，但瞬时落下、转头的行为时，判断为通过，否则不通过。
（2）3月龄时：
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼：当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
出牙数：按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。
视力：当眼球有良好的水平和垂直追随运动，能有意识的注视时，判断为通过，否则不通过。
听力：当有惊讶反射时，判断为通过，否则不通过。
行为：当颈部肌肉逐渐增强，可俯卧抬头90°，可从仰卧位翻身至侧卧位时判断为通过，否则不通过。
社交：当能自发地发声和微笑，并容易被逗笑时，可判断为通过，否则不通过。
（3）6月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。
视力：已建立稳定的幅凑时，判断为通过，否则不通过。
听力：能随声源转动眼睛，对变化的音调有反应，会注意发声的玩具，判断为通过，否则不通过。
社交：对自己的名字有反应，能呀呀发声和对着镜子微笑，判断为通过，否则不通过。
行为：当能够翻身，在自己的手支托下可以坐着，在抱着站立时，会弹跳，能将玩具由一只手转移到另一只手时判断为通过，否则不通过。
（4）8月龄：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的检查标准同3月龄。
视力：已建立稳定的幅凑时，判断为通过，否则不通过。
听力：当能转头寻找不同方向的声源，知道是对其说话并注意聆听时，判断为通过，否则不通过。
社交：当能听从单一的口头命令，如“来这里”、“给我”、“再见”等时，判断为通过，否则不通过。
行为：当能独自站立，爬行，会用拇指和食指拈起小圆球，能从被遮盖的玩具上揭去覆盖物时，判断为通过，否则不通过。
语言：当能重复单一的声音（如ma－ma，da－da）时，判断为通过，否则不通过。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照儿童生长发育监测图中的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄尚未通过的，为发育迟缓项目。在健康检查日期之前，没有发育迟缓项目判断为通过，否则为不通过。
7.两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
附表3
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据生长发育参考值判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查及发育评估
（1）12月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。
视力：眼位正常即判断为通过，否则不通过。
听力：当能听懂并理解常用词的普通含义时，判断为通过，否则不通过。
语言：当有意识说“ma－ma”和“da－da”时，判断为通过，否则不通过。
行为：能单独步行；用拇指和食指拈起小东西；在示范后，能把小方块放入杯内；判断为通过，否则不通过。
（2）18月龄时：
眼睛：无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。
步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
视力：当眼位正常，无斜视，判断为通过，否则不通过。
听力：当能遵从简单的命令，理解简单的问题时，判断为通过，否则不通过。
语言：当每个月都会多说几个生字时，判断为通过，否则不通过。
社交：当能开始指示身体的部位时，判断为通过，否则不通过。
行为：当能生硬地跑步，单手扶持下步行上楼，能坐在小椅上，能够叠起三个小方块，自发地涂鸦，模仿垂直画线时，判断为通过，否则不通过。
（3）24月龄时：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。
语言：当能用言语表达大小便的需要时，判断为通过，否则不通过。
社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则不通过。
行为：当跑步平稳，可步行上下楼梯，开门，爬上家具，左右单足站立，双脚跳跃，会叠起6个小方块，潦草地画圆圈，独立地翻书页，可自己穿上简单的衣服时，判断为通过，否则不通过。
（4）30月龄时：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的判断标准同18月龄。
4．前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
5．出牙数：请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。
6．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
7．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
8．发育评估：按照儿童生长发育监测图中的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄尚未通过的，为发育迟缓项目。在健康检查日期之前，没有发育迟缓项目判断为通过，否则为不通过。
9．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可多选，未列出的其他指导请具体填写。
11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附表4
3岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表说明
1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据生长发育参考值判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
2．步态：有跛行判断为异常。
3．眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。
4．耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。
6．肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。
7．行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。
8．社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。
9．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可多选，未列出的其他指导请具体填写。
附图5
儿童生长发育监测图
图5-1男童年龄别体重标准差单位曲线图
图5-2 男童年龄别身长标准差单位曲线图
图5-3 女童年龄别体重标准差单位曲线图
图5-4 女童年龄别身长标准差单位曲线图
图示说明
在图上用点记录每月儿童的体重（身长），当点连成线后可以反映儿童的生长发育情况。线条平坦应引起警惕，线条向下倾斜说明儿童生长发育有问题，应到医院检查。
第四部分 孕产妇保健服务规范
一、服务对象
辖区内户籍及持有居住证的孕产妇。
二、服务内容
（一）孕12周前进行第1次孕早期保健服务和指导，建立《深圳市母子保健手册》，若超过12周来就诊的孕妇，首诊医生也同样建立《深圳市母子保健手册》，进入孕产期保健管理流程。
1. 孕妇健康状况评估：询问病史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和和实验室检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、B超等）。
2. 开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3. 根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。
（二）孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1. 孕妇健康情况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查（第2次产前随访时进行尿常规检查；第3次产前随访时进行尿常规、50g葡萄糖筛查、B超检查）对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和有需要转诊的重点孕妇。
2. 对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3. 开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4. 对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三）孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1. 询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。
2. 测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，进行实验室检查（第4次产前随访时进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、B超、胎心监护检查；第5次产前随访时进行尿常规、胎心监护检查）。
3. 复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。
4. 对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访视：社区健康服务机构在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
1. 通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2. 对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3. 发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4. 通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（五）产后42天健康检查。
1. 为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。
2. 通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。
3. 对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。
三、服务流程
四、服务要求
（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。
（三）按照国家和深圳市有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。
（四）加强与社区工作站、居委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。
（六）将每次随访服务的信息及检查结果及时、准确、完整地记录在《深圳市母子保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）该项目仅提供孕产妇基本保健范畴，不包括产前诊断、妊娠并发症和合并症等相关检查内容，医生根据病情需要增加规定以外的检查内容必须经过孕妇本人同意。
五、考核指标
（一）早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100%。
（二）产前检查率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100%。
（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100%。
六、附表
（一）第1次产前随访服务记录表；
（二）第2～5次产前随访服务记录表；
（三）产后访视记录表；
（四）产后42天健康检查记录表。
附表1
第1次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可多选。
8．家族史：填写孕妇父、母、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
11.总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附表2
第2～5次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表说明
1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
8．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可多选，未列出的其他指导请具体填写。
10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附表3
产后访视记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表说明
1．此表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附表4
产后42天健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第五部分 老年人保健服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上的户籍及持有居住证的居民。
二、服务内容
（一）每年进行1次老年人健康管理。
（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖、血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底检查、肝肾功能、心电图检查。
（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。
1. 对发现已确诊的高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者管理。
2. 对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民建议定期复查。
3. 告知居民进行下一次健康检查的时间。
（六） 对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
三、服务流程
四、服务要求
（一）加强与社区工作站、居委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
（三）预约65岁及以上居民到社区健康服务机构接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
（四）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《居民健康档案》健康体检表。
五、考核指标
（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
（二）健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。
一、服务对象
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
二、服务内容
（一）儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。
（二）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。
（三）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远、交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点，适度增加门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。
（四）接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。
（五）接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。
（六）接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证上记录，并录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。
（七）处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。同时应及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，并填写疑似预防接种异常反应报告卡。
三、服务流程
四、服务要求
（一）接种单位要求。接种单位必须为区级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。
（二）接种人员要求。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士资格，并经过区级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。
（三）主动发现预防接种对象。社区健康服务机构要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。
（四）接种服务。至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，每周至少开展2次接种服务。
五、考核指标
（一）建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100％。
（二）某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100％。
六、附件
1. 疫苗免疫程序
2. 预防接种卡
附件1 疫苗免疫程序
注：1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml。
2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。
附件2
预防接种卡
姓名 编号□□-□□□□□
性别： 出生日期： 年 月 日
监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：
家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道）
户籍地址：1同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）
迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因：
疫苗异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
建卡日期： 年 月 日 建卡人：
填表说明
1．姓名：根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺，儿童取名后应及时补充记录。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。
4．家庭现住址：只填写至乡级。
5．户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字1上划“√”，若不同，请具体填写只填写至乡级。
6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。
7．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用1表示，右侧用2表示；“有效日期”指有效截止日期。
8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。
9．接种二类疫苗时，按上述内容进行登记。
第七部分 传染病报告处理服务规范
一、服务对象
辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。
二、服务内容
（一）发现、登记
规范填写门诊日志、化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病疑似病人后，按照要求将疑似病人转诊至举办医院进一步确诊。
（二）报告
1. 报告程序与方式
社区健康服务机构按相关要求将疑似病例上报到举办医院防保科，举办医院确诊后进行传染病网络直报。根据疫情，当怀疑有传染病暴发或流行的可能时，应及时向举办医院报告，依据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》施行。
2. 报告时限
发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的疑似病人以及按照甲类管理的传染病时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应立即报告举办医院防保科并转诊。
对其他乙、丙类传染病疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应及时报告举办医院确诊，在诊断后由举办医院于24小时内进行网络报告。
3. 做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。
（三）处理
1. 病人处置。对传染病患者，应就地隔离，将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。
2. 消毒处理。依照法律、法规的规定，对机构内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。
3. 病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。
4. 密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。
5. 协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。
三、 服务流程
四、服务要求
（一）社区健康服务机构要建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。
（二）传染病病种报告等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。
（三）做好相关服务记录并妥善保留至少3年。
五、考核指标
考核社区健康服务机构举办医院的下述指标：
（一）传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100％。
（二）传染病疫情报告及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数×100％。
第八部分 高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内户籍及持有居住证的居民中35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）高血压筛查
1. 针对35岁以上常住居民开展高血压社区筛查动员，通过健康档案的建立与更新、周期性体检、门诊首诊测血压制度和义诊宣传等措施识别，并对人群进行分类管理。
2. 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）高血压患者的建档
对于确诊的高血压患者，由社区健康服务机构建立高血压病管理专案。内容包括：个人基本信息、健康体检、高血压患者随访管理记录以及其他相关医疗服务记录。
（三）对原发性高血压患者，社区健康服务机构每年要提供至少4次面对面的随访。
1. 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务机构应在2周内主动随访转诊情况。
2. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3. 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4. 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5. 了解患者服药情况。
6. 根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7. 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、腹部Ｂ超和认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区健康服务机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）社区健康服务机构可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。对社区医务人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）高血压患者登记率=社区登记的高血压患者数/社区35岁以上人口数×100%。
（二）高血压患者规范管理率=社区建档规范管理的高血压患者人数/社区登记的高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/社区建档规范管理的高血压患者人数×100％。
六、附件
高血压患者随访服务记录表
附件
高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第九部分 2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内户籍及持有居住证的居民中35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）2型糖尿病筛查
针对35岁以上常住居民开展糖尿病社区筛查动员，通过健康档案的建立与更新、周期性体检和义诊宣传等措施识别，对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）2型糖尿病患者的建档
对于确诊的2型糖尿病患者，由社区健康服务机构建立2型糖尿病管理专案。内容包括：个人基本信息、健康体检、2型糖尿病患者随访管理记录以及其他相关医疗服务记录。
（三）对确诊的2型糖尿病患者，社区健康服务机构要提供每年至少4次的面对面随访。
1. 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区健康服务机构应在2周内主动随访转诊情况。
2. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3. 测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4. 询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5. 了解患者服药情况。
6. 根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7. 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超、认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区健康服务机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）社区健康服务机构要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）糖尿病患者登记率=社区登记的糖尿病患者数/社区35岁以上人口数×100%。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=社区建档规范管理的糖尿病患者人数/社区登记的糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/社区建档规范管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第十部分 重性精神疾病患者管理服务规范
一、服务对象
社区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病和分裂情感性精神障碍。
二、服务内容
（一）患者的发现与建档
1. 发现疑似患者
社区健康服务机构充分依靠街道办事处、社区工作站和当地民政、残联、救助管理站等力量，提供搜集信息，在辖区人群中采用“精神疾病线索调查问卷”（附件1）开展疑似患者线索调查，发现疑似患者及时上报区慢性病防治院及市精神卫生中心确诊。
2. 患者登记与建档
社区健康服务机构对已经明确诊断的重性精神疾病患者进行登记。深圳市精神卫生中心（市康宁医院）根据患者需求，向各区慢性病防治院提供出院重性精神疾病患者的信息，慢性病防治院应及时通知患者所属的社区健康服务机构，经患者同意，将患者资料录入《深圳市精神卫生信息管理系统》，纳入系统管理。按要求填报：
● 表A：精神病人基本信息登记表（附件2）
● 表B：精神病人随访工作记录表（附件3）
● 表C：社区精神病人服药登记及疗效评估表（附件4）
● 表D: 社区精神病人社会功能康复评估表（附件5）
（二）患者的社区管理
依据国家卫生部“社区精神疾病分级管理判定标准及随访时间要求”的规定，实施分级管理，定期随访。如果随访发现患者出现严重药物不良反应或者有发生危险性行为的可能，应及时报告上级精神科医师，增加随访频度，并做好应急处置相关准备。
1. 分级管理的判定标准
（1）一级管理对象（有其中之一）：
● 住院期间请假出院观察者；
● 半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
● 半年内出现过自杀行为或自杀企图者；
● 半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其它行为）；
● 半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者；
● 治疗或者个人生活料理需要别人协助者。
（2）二级管理对象（有其中之一）：
● 经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；
● 曾有轻度自伤行为或企图，但目前实施的可能性较小者，或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小者；
● 病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；
● 治疗或者个人生活料理需要别人督促者。
（3）三级管理对象（有其中之一）：
● 病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；
● 病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
（4）四级管理对象：
● 病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
2. 社区访视
社区随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。社区精防医生根据患者的级别安排随访时间，原则上，一级管理对象两周至少随访一次，二级管理对象每月至少随访一次，三级管理对象两月至少随访一次，四级管理对象每半年至少随访一次。社区访视主要工作内容：
（1）检查和评估患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。督促患者按时服药，观察病情变化及治疗康复效果。
（2）对精神症状明显、自知力缺乏、社会功能较差，出现药物不良反应或躯体疾病的患者，联络转诊到上级医院调整治疗方案，2周内跟踪随访转诊情况。
（3）对出现暴力、自杀自伤等危险行为以及急性药物不良反应和严重躯体疾病的患者，应及时处置并转诊到专科医院。
（4）根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。结合患者需求转介到康复服务机构进行系统康复训练。
（5）指导、督促患者每年进行健康检查，主要内容包括血压、体重、空腹血糖、血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等。
三、服务要求
（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员做个案管理员，有条件可建立个案管理小组，开展相关健康管理工作。社区精防医生主要掌握必要的重性精神疾病管理治疗知识，掌握社区精神病患者的访视监护、服药观察、家庭康复指导与生活技能训练方法，以及项目相关工作要求和规定，能够开展社区患者管理。
（二）与相关部门加强联系，提供社区精神病人线索并联系就医，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）对建档个案定期随访，填写随访记录。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
（五）对纳入免费药物治疗的贫困患者，在精神科医生的指导下，定期监测病情变化，观察并及时处理药物可能发生的副反应。
（六）做好精神疾病患者医院—社区双向转介服务。
四、考核指标
（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
附件1 精神疾病线索调查问卷
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1. 变得孤僻少语，不愿与别人接触。 有 没有
2. 经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。有 没有
3. 无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。 有 没有
4. 动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。 有 没有
5. 爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。 有 没有
6. 反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。 有 没有
7. 哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。 有 没有
8. 兴奋、话多，说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。 有 没有
9. 情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。 有 没有
10. 话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。 有 没有
11. 胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。 有 没有
12. 认为自己的脑子不受自己控制。 有 没有
13. 多疑，没有根据地认为别人害他，控制他。 有 没有
14. 极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。 有 没有
15. 乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇。 有 没有
16. 听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。 有 没有
17. 看到或闻到不存在的东西、气味。 有 没有
18. 尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。 有 没有
19. 生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。 有 没有
20. 紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病。 有 没有
21. 变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。 有 没有
22. 有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常。 有 没有
23. 吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。 有 没有
24. 脾气特别古怪，变得幼稚、冷漠，连亲人也不相信。 有 没有
25. 出现行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。 有 没有
26. 曾经住精神病院。 有 没有
注：
1. 本问卷用于精神病线索调查，由社区健康服务机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
附件2： 表A：精神病人基本信息登记表
附件3： 表B：精神病人随访工作记录表
附件4： 表C：社区精神病人服药登记及疗效评估表
附件5： 表D：社区精神病人社会功能康复评估表
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/23d7aed1b9f3f90f76c61bde.html
文档为doc格式