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正在进行安全检测...
正在进行安全检测...
发布时间:2024-04-20 09:41:04 来源:
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基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书
姓
名
性
别
联系电话
身份证号
参保地
就医地
人员类别
口跨省异地长期居住人员
口跨省临时外出就医人员
人员类别说明:
(
一
跨省异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
(
二
跨省临时外出就医人员:主要是指异地转诊就医人员以及因工作、旅游等需急诊就医人员。
需承诺的事项:
个人承诺书
本人办理异地安置、
异地长期居住或常驻异地工作的备案业务,
已阅读并同意参保地规
定的告知事项。因个人原因,无法提供上述证明材料,本人保证符合此项业务办理条件,
所述信息真实、准确、完整、有效,由此产生的一切法律责任均由本人承担。
本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项,提供情况属实,愿接受信息共享查询
核验,承担相关责任。
本人签字:
年
月
日
说明
本表由参保人填写,由医保经办部门存档,两年内不得销毁。
—
1
—
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/f4a012dacbd376eeaeaad1f34693daef5ef713ec.html
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