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发布时间：2024-04-19 15:08:23 来源：文档文库
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肝胆外科病历示例
入院记录
姓名：陈某某职业：性别：出生地：年龄：35岁入院时间：婚姻：已婚记录时间：民族：汉病史陈述者：
病史
主诉：进行性皮肤、黏膜黄染2月。
现病史：病人于2002年12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染，伴发热及畏寒，体温38.OC，皮肤瘙痒。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后，病情好转（具体不详）。此后，病人间断出现发热，体温波动在37.5'C一38.OC之间，无艮寒，但皮肤、黏
膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年2月18日无明显诱因出现右卜腹胀
痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部B超示“肝内、外胆
管扩张，胆囊结石”，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为求进一步
诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏，饭量由
每餐150g减至509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约5kg，睡眠差，尿呈浓茶色，陶土样大便。
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史。否认其他疾病史，无外伤手术史，否认
药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，1953年亲京至今，否认疫水接触史。否认冶游史，无烟酒等嗜
好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，丈夫健在。月经生育史：1323—~09，无痛经史。未生育。
