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第二十八章血液病病人的麻醉

发布时间：2024-04-20 22:05:23 来源：文档文库

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第二十八章血液病病人的麻醉
血液病病人施行外科手术，大致有以下几种情况：血液病病人并发外科疾病需行外科手术治疗；需要用外科手术治疗的血液病；外科手术时发生血液并发症，其中最严重的是出血。麻醉医师应该充分了解病情，作好准备，即时对症处理。第一节麻醉前病情评估
血液病是造血系统的疾病。血液病基本上包括：①红细胞疾病，如各种原因所致贫血、新生儿溶血症、红细胞增多症等。②白细胞疾病，如白血病、淋巴瘤等。③出血性疾病，如血小板病变引起的紫癜、血友病及纤维蛋白原缺乏病等。外科手术病人中常遇到的血液病情有：①贫血，如急慢性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。②出凝血功能障碍，引起异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。现将常见的三类血液系统疾病分述如下。一、红细胞系统的贫血
包括各种原因造成的急慢性贫血，有缺铁性贫血；干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简称再障AA）；脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症）；红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症）；红细胞增多症（真性红细胞增多症）；以及肾病、肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。二、白细胞减少与白血病
白细胞系疾病有粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）；急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病）；恶性淋巴瘤（霍奇金病）；传染性单核细胞和淋巴细胞增多症；浆细胞病（多发性脊髓瘤）；免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾病―慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）。326
三、出血性疾病
出血性疾病是指由于止血功能障碍引起的自发性出血或损伤后发生的难以控制的出血，按其发生机制分为以下三类：1、血管壁功能异常如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜，或由于感染、化学物质、药物、维生素C缺乏、过敏性紫癜等。2、血小板异常
（1）血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病药物抑制；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC。
（2）血小板增多：①原发性血小板增多症；②继发于慢性粒细胞白血病、脾切除术后。
（3）血小板功能缺陷：①遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、原发性血小板病；②继发性：药物、尿毒症、肝病等。3、凝血异常

（1）遗传性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病。（2）获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏症、DIC。
（3）循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：凝血因子Ⅷ抗体、凝血因子Ⅸ抗体、肝素样抗凝物质、抗凝药物治疗的作用，原发性纤溶及DIC的继发性纤溶。对出血性疾病的诊断可依下述步骤进行：
（1）通过病史和体格检查寻找出血性疾病的原因，特别要注意发病年龄、出血诱因、出血部位、伴随症状及家族史等。
（2）选用简单的筛选试验可将出血性疾病进行初步归类诊断，常用的筛选试验有：束臂试验、出血时间、血块回缩试验、凝血时间、激活部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）。根据筛选试验的结果，结合临床可将出血性疾病大致归为两类：①出血时间延长、束臂试验阳性、血小板计数正常或减少，而凝血象正常者，归类为血管因素和（或）血小板因素所致的出血性疾病；②凝血时间、APTT、PT、TT中任何一项延长而其他结果正常者，归类为凝血功能障碍所致的出血性疾病。常用的凝血障碍检查的临床意义见表28～1。
表28～1常见的出血性疾病的筛选试验

束臂试验出血时间凝血时间血小板计数血块回缩试验PTAPTTTT
327血管壁功能异常+±------血小板异常+±-±+---凝血异常--+--++±
血液病病人的病情可因血液的变化，以及由于造血系统疾病对全身各种组织和器官的影响程度而不同。贫血病人应根据发生贫血的原因（造血不良、红细胞过度破坏、失血）、严重程度、实验室检查等估计病情。术前经过治疗血红蛋白已回升至正常的病人，一般均能耐受麻醉。对出血性疾病病人，应根据其发病机制（毛细血管缺陷，血小板的变化或凝血功能障碍）、临床表现（自发性出血或损伤性出血）、实验室检查等作出评估。对白血病、淋巴瘤等恶性疾病，应根据发病缓急、全身状态、曾否治疗等作出评估。由于严重贫血、出血、恶性肿瘤等可并发心力衰竭、肺水肿等严重并发症，更增加手术麻醉的危险性。第二节血液病病人手术的麻醉及围手术期处理
一，麻醉特点
血液病病人常并存贫血、出血或感染等病情，并往往继发心、脑、肺、肾等重要器官的病理生理改变，因此对麻醉药及术前用药的耐受性显著下降；因贫血常致携氧能力降低，对缺氧耐受力极差，严重贫血者，即使缺氧也不会出现紫绀。麻醉前应尽量改善全身情况，纠正贫血。血液病病人常因病情严重需长期卧末、长

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