妇产科护理工作制度

妇产科护理工作制度

第一节 护理核心工作制度

一、查对制度

(一)医嘱查对制度

1、处理医嘱，应做到班班查对，每天查对医嘱一次。

2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。长期医嘱执行后，在执行单上签名并保留执行单。

4、抢救患者执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，待医师认可，由两人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。医师及时补写医嘱，补写后需经二人核对。

5、整理治疗卡后，必须经第二人查对。

6、护士长每周总查对医嘱一次，并签名。

(二)服药、注射、处置查对制度

l、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留空安瓿。给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

(三)输血查对制度

1.核对医嘱单、输血申请单、血型单、血袋标签上的患者信息完全一致，严格执行“三查八对”：

三查：查血有效期、查血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、查输血装置是否完好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血单的各项内容（包括献血者姓名、血型---含Rh因子、编号、采血日期、交叉配血实验结果）。

2.两人核对无误后在输血单上签字。

3.床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。

(四)母婴同室查对制度

1、产妇及新生儿送至母婴同室后，由病房当班护士核对新生儿出生记录单和脚腕带内容是否相符，脚腕带上相关内容包括：母亲姓名、住院号、新生儿性别；检查并核对新生儿性别及全身外观有无异常。

2、核对无误后，将母亲姓名、床号、新生儿性别、身高、体重、分娩方式、分娩日期及分娩时间书写在新生儿腰牌上，并将腰牌系在新生儿睡袋外，送新生儿至产妇床旁，同时与产妇进行核对。

3、护士为新生儿进行治疗和护理前，要核对新生儿脚腕带及腰牌上相关内容是否相符，并与新生儿母亲进行核对。

4、出院前由责任护士核对新生儿腰牌、脚腕带上相关内容，检查并核对新生儿性别，并与新生儿母亲进行核对，无误后方可出院。

(五)分娩室查对制度

1、在交接班时应将每位产妇情况进行认真交接。

2、对送入分娩室的孕妇，要认真听取病房或急诊室的交班，并核对孕妇信息。

3、胎儿娩出常规处理脐带后，应检查眼、耳、口腔、手指、足趾、生殖器、肛门、脊柱等部位有无畸形，并显露新生儿会阴部让产妇辨别性别。

4、巡台助产士将病历首页上孕妇的姓名、病历袋上的病历号及新生儿性别写在腕带上，并与产妇及家属进行核对，确定无误后系于新生儿右脚腕上，松紧要适宜。

5、巡台助产士再次与产妇核对新生儿性别，确定无误后将新生儿右足印、母亲右手示指手印印在新生儿记录单背面，备查。

6、遇抢救时，可执行医生口头医嘱，但必须大声复诵一遍经核实无误后执行，并保留安瓿，抢救后及时补充药品及物品。

7、使用毒性药品、麻醉药品时，需经两人核对后方可使用，并做好登记。

8、送往母婴同室前，责任助产士要再次核对腕带姓名、住院号与病历首页、病历袋上的病历号、分娩记录单、新生儿记录单是否相符。腕带性别与新生儿实际性别、产妇所知性别、分娩记录单、新生儿记录单是否相符。

(六)手术室查对制度

1、病房护士将当日手术患者送至手术室，手术室护士根据手术告知单核对患者住院号、床号、姓名、年龄、诊断、手术名称、核对无误后双方在患者转运记录单上签字(特殊情况需在交接记录单上注明)。由巡回护士接入指定手术间。

2、巡回护士根据手术通知单及病历再次与器械护士核对患者姓名、床号、病房、手术名称、手术部位、配血报告、手术前用药，核对无误后方可进行手术前准备。

3、手术医生、麻醉医生和手术巡回护士分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同核查患者身份和手术部位等项目，并签名。

4、开启无菌器械包前，首先应查看无菌包内外指示卡、日期及消毒效果，合格后方可使用。

5、手术开始前器械护士与巡回护士需共同清点手术器械及敷料，确认无误后方可开始手术。巡回护士做好记录。

6、深部组织手术，在关腹缝合前，器械护士与巡回护士共同核对手术中一切用物(巡回护士需持术前记录单)，关腹后及术毕再次核对。非体腔手术及宫腔镜、腹腔镜手术，手术前、术毕时与手术医生共同清点器械。

7、手术取下的标本，由器械护士交给术者，术者打印病理检验单及病理条码号，贴于标本袋上，按规定加入固定液，器械护士核对登记后放于固定位置，由专人送到病理科，病理科核对无误后签名。

8、每日晨剖宫产手术前，由指定新生儿处理护士对所有产科手术间新生儿体重计进行校对，巡回护士准确填写新生儿腕带，与新生儿处理护士共同核对母亲姓名、住院号、新生儿性别。接生者与巡回护士第二次核对后将腕带系于新生儿右脚腕上，产妇出室前再次核对新生儿腕带，核对无误后方可出室。

(七)妇科系列门诊手术室查对制度

1、根据门诊病历，核对患者姓名、年龄、手术名称、诊断及各种术前检查结果，核对无误后，准备手术。

2、确认手术名称与手术预约单一致后，安置好患者准备手术。

3、手术前，巡回护士与手术医生再次核对患者姓名、年龄、手术名称、诊断及各种术前检查结果后，方可进行手术。

4、核对手术包的灭菌有效期，检查包皮有无破损、潮湿及生物指示卡，合格后方可铺无菌器械台。

5、核对病理单上患者姓名、手术部位，将手术取下的标本放在病理袋内，妥善放置。

6、核对病理单、病理袋与手术标本是否一致并登记，送病理科，与病理科工作人员共同交接、核对，无误后签名。

二、输血制度

1.患者输血种类及剂量由医生根据病情决定，护士根据医嘱采集血标本，与已填写的临床输血申请单、血型、梅毒抗体、HIV、丙肝等必须检验项目化验单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血实验。采集两人以上血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分，严禁同时采集两名患者的血标本。

2.凭取血处方与血库人员共同做好“三查十对”。

三查：查血有效期、查血质量、查输血装置是否完好。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血实验单的各项内容（包括献血者姓名、血型、编号、采血日期、交叉配血实验结果）。

3.取血后，勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。冷藏血液在室温下放置15-20分钟复温后使用标准输血器输入。

4.严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，根据医嘱单、发血单、血袋等，在治疗室认真执行“三查十对”，核对无误后在输血单上签名。输血时由两人（携带病历及交叉配血实验单）共同到患者床旁核对床头牌、腕带，让患者或家属陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查十对”后，进行输血，并于医嘱执行单上签名。

5.输血时，开始输入速度宜慢，一般滴速不超过20滴/分，观察15分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速。成人一般为40-60滴/分，老年、儿童、心功能不全者酌减，而输血小板的速度应以病人能耐受的速度快速输入。

6.输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝聚现象。更换每袋血液时，必须执行二人查对制度。输血器连续使用5小时以上，必须更换新的输血器。

7.输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药品、高渗或低渗溶液，以防止血液变质。

8.输血过程中，应加强巡视，严密观察病人情况，密切观察有无输血反应，如发生输血反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，保留余血，以供检查分析原因；并填写病员输血反应报告单，返还输血科保存。

9.输血完毕，应保留输血袋24小时，以备必要时检验，认真填写《输血过程观察记录及输血袋处置登记表。输血单入病历保存。

三、分级护理制度

分级护理是指医务人员根据患者不同的疾病及病情实施不同级别的护理。分级护理分为4个级别：特级、一级、二级、三级护理。患者住院护理全过程分为三个阶段：入院护理、住院护理、出院护理(护理转归)。

针对不同的护理级别，护理人员提供的护理行为包括给予、帮助、协助、指导。1、给予患者没有自理能力，护理人员提供所有治疗及生活护理的护理行为，适用于特级、一级护理的患者。

2、帮助患者的生活不能自理或自理能力受限，护理人员需参与其中才能完成的护理行为，适用于一级、二级护理的患者。

3、协助患者的活动受限，需由护理人员辅助才能完成的护理行为，适用于二级、三级护理的患者。

4、指导针对患者病情，讲解相关护理知识，使患者配合完成各项护理的行为，适用于所有住院患者，贯穿于整个护理过程。

分级护理内容如下。

(1)特级护理

【概念】

对病情危重随时可能发生病情变化进行抢救的患者、各种重症或新开展大手术术后的患者、严重外伤或大面积烧伤的患者所实施的护理称为特级护理。

【病情根据】

1、病情危重，随时需要进行抢救的患者，如循环、呼吸、肾衰竭、昏迷、子痫等患者。

2、各种复杂或新开展的大手术后患者。

【入院护理】

1、根据病情备好床单位、急救物品及药品，必要时进入抢救室或监护室，由监护室护士或特护人员护理。

2、测量患者生命体征、评估病情、完成入院护理记录。

3、填写患者入院相关资料。

4、给予清洁护理。

5、及时告知医生接诊。

6、适时对患者及家属进行入院宣教。

【住院护理】

1、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种导管的通畅，准确记录24小时出入量。

2、遵医嘱按时完成治疗和用药。

3、重症患者的生活护理均由护士完成，做到“六洁”“四无”指无压疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染的发生。

4、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

5、严格遵守床旁交接班制度及流程。

6、安全护理措施到位。

7、履行相关告知制度，并针对疾病进行健康教育。

8、保持患者卧位舒适及功能位。

9、书写完整、恰当的特护记录。

【出院护理/转归】

遵医嘱转入相应护理级别。

(2)一级护理

【概念】

对重症患者，各种手术术后需严格卧床休息的患者、病情相对稳定但生活不能自理的患者、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者实施的护理称为一级护理。

【病情根据】

1、重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息及生活不能自理患者，如开腹手术3天内，大出血、重度贫血、高热、宫外孕、胎膜早破、小儿麻痹、盲人、先兆子痫患者以及新生儿等。

2、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者，如中度妊高征、妊娠晚期出血、先兆流产和先兆早产、妊娠剧吐、妊娠合并心脏病的患者，以及小切口输卵管结扎术、引产、临产、产后当日，各种阴道手术后，有放疗、化疗反应等患者。

【入院护理】

1、根据病情，备好床单位、急救物品及药品，将患者安置在病床上。

2、测量患者生命体征和体重，评估病情，完成入院护理记录。

3、填写患者入院相关资料。

4、给予患者清洁护理。

5、及时告知医生接诊。

6、完成对患者及家属的入院宣教。

【住院护理】

1、定时巡视，密切观察患者病情变化，同时做好各种应急准备。日间专人负责、夜间由夜班或副班监管，非探视时间家属不得陪伴。正常情况下，手术后回室当时、30分钟、1小时、2小时、3小时、大小夜班、白班各测血压、脉搏、呼吸1次，共8次。有异常及时告知医生，根据病情严密观察直至正常。夜间每0.5~1小时巡视1次并记录。每周测量体重并记录。

2、保持管路通畅。

3、遵医嘱按时完成治疗，并指导患者正确用药。

4、给予或帮助患者完成生活护理，做到“六洁”，即口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。

5、安全护理措施到位。

6、履行相关告知制度，并针对疾病进行健康教育。

7、患者卧位舒适，指导患者进行功能锻炼。

8、遵医嘱指导患者饮食。

9、有完整、恰当的护理记录。

【出院护理/转归】

遵医嘱转入相应护理级别。

(三)二级护理

【概念】

对病情相对稳定，需限制活动的患者、年老体弱行动不便的患者、生活部分自理的患者所实施的护理称为二级护理。

【病情根据】

1、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者，如重症患者病情稳定后；手术拆线以前；开腹术后第3天，病情稳定的；中度贫血、放疗、化疗、年老体弱患者、妊娠剧吐，以及产前、正常产24小时后、有合并症等患者。

2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者，如中药保胎患者等。

【入院护理】

1、备好床单位。

2、将患者安置到病床上。

3、测患者生命体征和体重，评估患者病情，完成患者入院护理记录。

4、完成入院宣教。

5、填写患者入院相关资料。

6、指导患者清洁护理。

7、告知医生接诊。

【住院护理】

1、定时巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。每周测量体重1次。

2、遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。

3、帮助或协助患者进行生活护理，督促、指导患者做到“六洁”。

4、患者卧位舒适，床单位清洁。

5、安全护理措施到位。

6、履行相关告知制度，并针对疾病进行健康教育。

6、针对疾病协助功能锻炼。

8、遵医嘱指导患者饮食。

9、有完整、恰当的护理记录。

【出院护理/转归】

1、遵医嘱转入相应护理级别。

2、完成出院指导。

3、完成出院护理记录。

4、按出院常规处理床单位。

(四)三级护理

【概念】

对病情相对稳定，生活能自理的患者所实施的护理称为三级护理。

【病情根据】

生活完全可以自理的患者，如手术前准备阶段、病情轻或恢复期的患者等。

【入院护理】

1、备好床单位。

2、将患者安置到病床上。

3、测患者生命体征和体重，评估患者病情，完成患者入院护理记录。

4、完成入院宣教。

5、填写患者入院相关资料。

6、指导患者清洁护理。

7、告知医生接诊。

【住院护理】

1、定时巡视患者，观察和掌握患者治疗效果及病情变化，每日为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等。每周测量体重1次。

2、遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。

3、指导并督促患者做到“六洁”，保持床单位清洁。

4、安全护理宣教到位。

5、履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育。

6、针对疾病协助功能锻炼。

7、遵医嘱指导患者饮食。

8、有完整、恰当的护理记录。

【出院护理/转归】

1、完成出院指导。

2、完成出院护理记录。

3、按出院常规处理床单位。

四、危重患者急救制度

1、一切以患者为中心，发扬团结协作精神，保证抢救工作的顺利进行。

2、抢救物品、仪器、设备应定期检查，保持完好状态。

3、急救车内物品、药品统一放置，用后及时补充。急救车专人管理，每班清点并记录，在每次抢救后负责检查。护士长每周抽查1次并有记录。

4、定期进行急救理论知识及技术操作的培训，并列为继续教育学习内容。

5、遇有抢救患者，立即告知值班医生，并充分利用现有人力物力进行抢救。当班护士应沉着、冷静，分秒必争，进行初步的紧急处理，例如安置好患者卧位、打开气道、给予吸氧、建立静脉通道，遵医嘱给予药物进行抢救。

6、记录病情、抢救过程、抢救时间及所用的各种抢救药物。

7、原则上不执行口头医嘱，紧急情况若需执行口头医嘱，须两人核对，并要反复1次，经医生核实无误后方可执行。保留安瓿，作为核对药品及补开医嘱的证据。

8、做好抢救后的清理、补充、检查工作，并做好患者家属的安抚工作。

9、抢救人员按岗到位，遵照抢救程序进行抢救。

10、每次抢救完毕，主管护理人员需进行现场评论和初步总结，并记录。

11、有抢救程序图表。

12、白班告知护理部，夜间由值班护士长进行现场指挥和质控。

五、消毒隔离制度

(一)环境

1、每日定时湿式清扫2次，拖地5次，一桌一巾，擦浮土1次，用后先消毒后清洗，病室、治疗室、检查室、污物间抹布严禁混用。

2、每日固定时间做细致卫生，每个月要把玻璃、暖气、地边、床单位、家具、厕所、污物间门、墙壁等彻底清刷，消灭蚊蝇、蟑螂、蚂蚁。

3、卫生用具定期清洁消毒、纸篓每个月彻底刷洗1次，抹布每天用消毒液浸泡并悬挂晾干。

4、房间每日通风2次，每次不少于15~20分钟。

5、在进行任何医疗和护理活动时，需停止清扫。

6、房间中不得摆放有盆土的鲜花。

7、治疗室、检查室、注射室、分娩室、新生儿室、手术室、取血室均为无菌室，每日有清洁制度，保持无尘，每日紫外线空气消毒，用含氯消毒液浸泡的抹布清洁，每周1次大消毒，每个月空气培养1次符合标准。

8、患者出院后，床单位需做终末消毒。

(二)无菌物品

1、每件无菌物品需有消毒日期和消毒标志，每年5月1日至9月30日为7天过期，10月1日至次年4月30日为14天过期。

2、凡无菌包装有破损、潮湿即视为污染。

3、无菌治疗盘、无菌台使用期限为4小时，尽量减少暴露。

4、无抗菌能力的液体，开启后需注明开启时间，24小时后需更换。

5、无菌干镊子罐每4小时更换1次，碘酊、酒精容器，每周2次高压消毒，同时更换液体。

6、严格区分无菌区和非无菌区。

7、无菌物品使用后，需用高效消毒液浸泡然后清洗，一次性物品由指定科室回收。

(三)患者卫生

1、患者需穿着患者服，注意饮食卫生。

2、遵守住院规则，告知家属不坐卧患者床，外来物品不置于患者床上，患者不得坐卧他人床，以防交叉感染。

3、爱护公物、被服，注意保持清洁。被服每周更换1次，脏被服随时更换。脏衣物及被服应置于污衣车内。

4、不得置便器于地面，用后及时消毒。

(四)护理操作

1、护士着装应合乎规范。

2、各种护理、治疗应严格执行无菌技术操作规程。

3、每次操作前后均须洗手或消毒液擦手，做到一人一消毒。

4、静脉取血、静脉输液、注射等做到一人一针一巾一带，止血棉球不得乱扔。

5、各种引流瓶和输液24小时更换1次。

6、准确配制各种消毒液。

7、物品使用后，先消毒后清洗，一次性物品使用后，按规定进行毁形处理，由指定科室回收，如输血输液针头、注射器、引流管、气管插管、开口器、氧气鼻导管等。

8、患者显露臀部时，需更换臀垫。

9、着专用衣帽不得外出(如手术室、产房、高危新生儿室)。

(五)隔离制度

1、危重或有传染性疾病的患者应安置到小房间隔离，并设有标识。

2、死亡患者所用衣物及大单，均应先消毒后清洗或焚烧。

3、严重感染物品及时焚烧。

4、房间内所有物品专人专用，不得与其他患者混用。

5、护理患者前后均用消毒液泡手，根据不同病种，执行相应的隔离制度。

6、衣物消毒后再送洗。

7、房间物品、墙壁、地面均用消毒液浸泡过的抹布、拖把擦拭。

(六)母婴同室消毒隔离制度

1、新生儿被服、衣物应单独放置。

2、新生儿床单位、外出转运车按终末消毒要求处理。

3、母婴同室房间内均备有手消毒剂。

4、新生儿称体重时一婴一巾一消毒，体重秤每周定时用含氯消毒液擦拭消毒1次。

5、新生儿沐浴车、游泳车用后擦拭干净，每周定时用含氯消毒液擦拭消毒1次。

6、新生儿游泳使用游泳专用袋，做到一婴一袋，游泳气圈用后用含氯消毒液擦拭消毒后备用。

7、新生儿专用梳子用后置于0.5%含氯消毒液中浸泡30分钟后清洗、晾干备用。

8、新生儿床内不应放置除新生儿用物以外的其他物品。

9、新生儿沐浴一婴一盆(由家属准备浴盆)，浴盆使用前后清洗并保持干燥，盆内无杂物。

10、医务人员接触新生儿前后，用手消毒液消毒双手，家属接触新生儿前应清洗双手。

11、盛放奶粉、专用剪刀的容器每周高压灭菌2次。

12、新生儿如需人工喂养，从供应室统一领取消毒奶具。

13、新生儿口服药杯用后清洗干净，高压灭菌。

14、新生儿处置室的消毒常规同治疗室。

15、如有皮肤感染新生儿时，先护理正常新生儿，最后护理感染新生儿。

(七)门诊消毒隔离制度

1、候诊区

(1)每日开诊前及诊疗结束后各开窗通风1次，每次至少15分钟。

(2)每日早、中、晚清扫地面并拖地。

(3)每日擦拭分诊台及候诊椅等物体表面。

2、诊室

(1)每日开诊前及诊疗结束后各开窗通风1次，每次至少15分钟。

(2)每日早、中、晚清扫地面并拖地。

(3)每日卫生员用0.25%含氯消毒液浸泡过的小毛巾擦拭诊桌、诊椅、治疗车、检查床、窗台等物体表面。

(4)被患者血液或体液污染的地面、检查床，用0.5%含氯消毒液擦拭。

3、污物间

(1)抹布每日使用后用0.25%含氯消毒液浸泡30分钟，清洗后悬挂晾干备用。

(2)拖把每日用0.5%含氯消毒液浸泡30分钟后悬挂晾干备用。

(3)诊室、候诊区、生活区的抹布及拖把应有标记并分开使用。

4、医疗护理技术操作

(1)医务人员在诊治传染病、性病患者时应穿隔离衣，戴手套、口罩、帽子，做好防护，并及时登记后转相应的传染病院。

(2)医务人员在诊治患者前后均应以流动水洗手。

(3)严格执行无菌技术操作规程，诊治时必须一人一单、一窥器、一手套，采集标本必须一人一部位、一棉签(或刮板)、一玻片(或试管)。

(4)正确配置消毒液。①浸泡器械浓度：0.5%含氯消毒液；②擦拭血压计、听诊器浓度：0.25%含氯消毒液；③浸泡抹布、小毛巾的浓度：0.25%~0.5%含氯消毒液；④消毒液每日更换，浸泡器械、物品至少30分钟。

(5)其他物品的消毒处理：宫颈治疗用的电刀、电熨头用2%戊二醛消毒液浸泡10小时后使用，使用前用0.9%生理盐水冲洗，每周更换戊二醛消毒液及容器并有登记。

(6)医疗废物的处理：窥器、检查垫、手套等医疗废物均放入黄色垃圾袋中并贴上感染性废物标识，由医务人员与医疗垃圾转送人员交接并登记。

(八)妇科系列门诊手术室消毒隔离制度

门诊手术室工作人员必须严格遵守无菌操作及消毒隔离制度。严格划分无菌区(限制区)、清洁区(半限制区)、污染区(非限制区)。

1、每日手术前、后擦拭地面、桌面、窗台等物体表面，抹布及拖把应有标记并分开使用。

2、每日手术结束后用紫外线照射手术间1小时并有记录。

3、手术过程中若有血液、体液污染台面或地面，应立即用0.5%含氯消毒液擦拭。

4、污染的纱布、棉球、手套等感染性废物应放入黄色垃圾袋。针头、刀片、安瓿等锐器用后放入锐器盒中。

5、合理安排手术顺序，感染手术放在最后做。

6、内镜及器械应首选高压灭菌，用过的内镜及器械先浸泡于加酶洗涤液中20分钟后再进行清水冲刷干净、擦干，放入消毒锅中高压蒸汽灭菌。不耐高压的器械浸泡在2%戊二醛10小时后方可使用。

7、手术人员严格执行无菌操作规范。手术患者必须一人、一单、一包，手套及套袖有污染应及时更换。

8、吸引器瓶每日用0.5%含氯消毒液浸泡30分钟后再清洗，并干法保存。

9、手术室每周进行大消毒1次。

10、每个月做空气培养、手培养、物表培养及消毒锅培养，有记录。

六、护士交接班制度

(一)病房交接班制度

1、病房护士实行三班轮流制值班，值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，按照整体护理的要求，保证治疗和护理工作准确、及时、有效地进行。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排进行工作，不得随意换班换岗，如遇特殊情况，须经护士长同意方可换班。

2、值班者在交班前要完成本班各项工作，处理好用过的物品，写好护理记录单，不得提前写完，遇有特殊情况，必须详细记录，与接班者共同做好交接工作方可离去。

3、日间班为夜间班做好用物准备。

4、每班必须按时交接班，接班者提前十五分钟到科室，衣帽整齐后方可接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

5、交接班中如发现交班人员对患者人数、病情、治疗以及器械、物品交待不清时，应立即查问。接班时发现问题，由交班者负责，接班后发现问题，则应由接班者负责。

6、护士长下班前，查看医嘱执行情况、危重患者的护理与抢救情况，并安排好护理工作。

7、早晨集体交接班时，应严肃认真听取夜班交班报告。要求做到护理记录单上要写清，口头交班要讲清，患者床头要看清，交待清楚后方可下班。主班、小夜班、大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。

8、交班内容

(1)、交清患者总数，出、入院、转入、转出、分娩、手术、死亡、病危、陪住人数。交清新入院、重危患者，抢救患者，手术前后患者或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的患者。

(2)交清医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本的采集，以及各种处置完成的情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

(3)共同查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及特护、一级护理患者的基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。

(4)交待毒、麻、限、剧药品及抢救物品、器械、仪器等的数量，交接班均应签全名。

(5)交接班者，共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静的要求，以及各项制度的落实情况。

(二)病房与手术室的交接制度

1、病房护士要认真核对手术患者腕带、床号、姓名、手术名称，患者各项术前准备是否完成。

2、病房护士携病历将患者送至手术室，与手术室护士再次核对腕带、病房、床号、姓名、手术名称、术前准备，并在手术交接单上签字。

3、手术完毕后由手术室工作人员将患者送回术后病房，与病房护士共同交接术中情况，检查患者神志、体表有无受压部位，管路是否畅通(包括静脉输液、尿管、镇痛泵、引流管等)，测量生命体征，发现异常及时告知医生并处理，同时在交接单上签名。

(三)手术室与病房交接制度

1、病房护士根据医嘱，核对患者姓名、床号、住院号、年龄、诊断、手术名称及术前用药，各种术前准备无误后，送入手术室。

2、手术室接诊护士根据手术告知单核对以上内容后，与病房护士共同在患者交接记录单上签名并安置患者在手术等候区候术区候诊。巡回护士与接诊护士核对以上内容后，将患者接入指定手术间。

3、患者接入指定手术间后与器械护士还要共同核对手术名称、部位、血型、药物过敏史，麻醉师再次核对以上内容后方可准备麻醉。

4、术毕如需转运至恢复室患者需与麻醉医生、护士共同对患者情况进行交接，包括各种管路是否通畅、术中生命体征、尿量及皮肤情况。双方核对后在转运交接记录单上签名。产科患者如转至恢复室进行监测，新生儿需提前由接生护士转至病房。

5、术毕患者直接转至病房，护士需与手术医生共同检查患者皮肤等情况，巡回护士需总结术中生命体征及尿量并在患者转运交接记录单上签名。

(四)急诊护士与急救中心人员、病房、手术室交接制度

1、由急救车转入的急诊患者，护士立即推车迎接，安置好患者卧位，询问病情，通知急诊医生，医护人员共同与急救中心人员交接患者的输液情况、生命体征、附带管路，外院的检查、化验、治疗等，双方共同签名。

2、危重患者经抢救治疗病情平稳后需收入院时，由急诊医护人员护送患者入病房，与病房医护人员交清患者病情及治疗情况。

3、危重患者经抢救需急诊手术时，做好术前准备工作，由急诊医护人员护送患者入手术室，与手术室医护人员交清患者病情并签名。

第二节其他护理工作制度

一、护理文件书写制度

(一)护理文件书写总体要求

1、病历必须用蓝黑签字笔书写，字迹端正，清晰，无错别字，无涂改，无漏项，无错项，填写齐全、准确、及时，有连续性，不得删改、剪贴。

2、按规定描绘体温动态表，书写各项记录。

3、执行医嘱时间正确，签全名。若打印(或转抄)执行单，则需双人核对。

(二)各种护理记录单书写要求

1、体温单

(1)35℃以下用蓝黑签字笔描绘，体重和血压的单位都不用标明，默认为kg和mmHg。

(2)请假超过24小时的患者，体温动态表空格不连线；产科提前出院的患者，体温动态表上写上出院，不写详细时间；一般护理记录单详细写离院时间。请假条在化验粘贴单上粘贴；未请假私自离院者，按实际离开时间在一般护理记录单记录。

2、处理长期医嘱单时，签全名，处理临时医嘱单时，签处理医嘱时间及全名。

3、护理记录单按要求书写。记录要求客观、真实、准确，并与患者病情变化和治疗、护理执行情况相一致，书写符合规范要求(清晰、整洁、无涂改、用语正确、格式使用正确)，病情描述顺、简单扼要、重点突出、层次分明、有连续性。对实习期未满或未获得执业资格的实习护士，必须与上级护士共同签名。

4、医嘱执行单：医嘱执行单同时有两张，其中一张放在患者床前，详细记录时间、护士签名及患者签名。入病历保存。另一张放在治疗室，有护士签名，至少保留1个月。

二、护理查房制度

(一)护理管理查房

1、护士长组织护理人员，每个月进行1次或2次护理管理查房，以提高护理质量和业务水平。

2、护理管理查房主要内容：病历书写、抢救程序、无菌技术操作、消毒隔离、基础护理、重病护理管理等。

(二)护理业务查房

1、病房每个月应有1次护理业务查房；各科每季度组织2次业务查房，护理部每季度组织1次全院护理业务查房。

2、护理业务查房内容包括：重症抢救病例、疑难病症和特殊病例，新开展的检查、手术前后护理、教学病例等。查房由科护士长或护士长主持，必要时护理部派人参加，由主管护士或责任护士报告病历。

3、认真做好查房记录，及时总结经验。

三、护理安全管理制度

(一)日常工作、生活安全管理制度

1、按医院规定不在科室内存放现金及贵重物品

2、不在科室内使用电饭锅、吹风机、电水壶等电器，更不能使用明火。

3、使用微波炉加热食物时应有人监管，以免发生意外。

4、楼道、诊室地面保持无水迹，防止患者摔倒。

5、对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防火、防爆、防盗。

6、值班人员要注意门、窗、水、电的安全。

7、电源、水源、防火设备要定期检查，及时维修，以确保安全。

8、发现火情及形迹可疑的人及时与保卫科联系。

(二)手术室安全管理制度

1、安全管理制度

(1)护理人员必须熟悉所在区域的各种电器设备、遵守操作规程，使用后立即拔去所有电源插头，电器设备要定期检查，发现问题及时处理。

(2)剧毒、麻醉药品放在保险柜内储藏，并派专人保管，使用进行专册登记。

(3)易燃物品应安置在通风阴暗处，要远离火源，消防器材定期检查，掌握操作规程。

(4)如有意外情况发生，应立即向医院有关部门、护理部汇报。

2、手术室防止压疮的措施

(1)术前做好访视工作，评估患者全身情况。

(2)患者入室时与病房护士做好交接工作，检查皮肤完整性。

(3)定期对手术床进行维护，如床垫有破损处及时维修更换。

(4)选择干燥平整的手术大单铺于手术床上，如为膀胱截石位应在患者臀部加放防护垫。

(5)手术前为患者摆好体位，防止局部受压。

(6)手术前碘酊消毒注意脱碘彻底，如垫单被浸湿应及时更换，保持干燥。

(7)手术中注意检查受压部位，加强术中护理或变更体位。术毕与病房做好交接班，并在交接记录中进行描述。

(8)巡回护士注意术中巡视，发现皮肤异常及时采取措施。

3、防止患者及手术部位发生错误的措施

(1)病房手术通知单应于手术前1日12：00之前通过信息系统传给手术室，护士长根据手术通知单安排手术。

(2)病房护士将手术患者送至手术室后，病房护士与手术室护士应按手术告知单核对患者情况，包括病室、姓名、年龄、住院号、手术名称及手术部位。并核对术中用药及特殊情况。核对无误后在交接记录上签名。

(3)患者接入手术间后，由巡回护士、麻醉医生再次核对患者姓名、床号、病史、住院号、诊断、手术部位，核对后再进行麻醉。

(4)麻醉后手术开始前由巡回护士、麻醉医生、手术医生再次依照病历核对手术部位及患者姓名。确认无误在登记单上签名，然后开始手术。

4、防止摔伤的措施

(1)防止摔伤患者，定期检查手术平车升降功能及螺丝。每周保洁员清洁保养。进出电梯门时注意保护好患者，全麻术后送恢复室，待清醒后由护士送回病房。硬腰麻醉手术后由麻醉医生护送回病房。

(2)防止摔伤新生儿，手术室内禁止怀抱新生儿远距离走动，转运及交待出生情况时，应放入新生儿转运车内。

5、防止器械药品不足

(1)器械护士根据手术通知单准备次日特殊手术用物，值班者核对并需交接班。巡回护士根据手术通知单，再次确认手术物品是否准备齐全。

(2)手术当日晨对特殊用物准备情况进行交接班。

(3)手术室所有常用物品、药品每日清点记录、交接。急救车有专人清洁整理补充。手术所用特殊仪器设备专人负责，定期进行保养，设立贵重仪器保养登记本，保证性能良好。

6、防止用错药

(1)使用任何药物应首先核对药名，检查药品质量、浓度、剂量和有效期，并与麻醉医生共同核对。

(2)熟悉手术室常用药品及麻醉药品的给药途径及配伍禁忌。

(3)一般情况执行书面医嘱，紧急情况下可执行口头医嘱，大声复诵1遍，但需2人核对后再执行。

(4)局麻药及局部用药，应查明剂量，准确使用。

(5)患者入室后应先询问药物过敏史。

(6)用过的药瓶，应留在指定地点备查。

7、防止异物存留于手术切口或体腔内

(1)手术开始前器械护士和巡回护士应认真清点器械、纱布、纱垫、缝针的数目。

(2)手术过程中应保持手术野整齐清洁，台上纱布数目清楚，禁止随意增减数目。

(3)术中如缝针、器械脱落，应及时寻找。手术中需要增加器械缝针等用物时，必须反复核对清楚并及时记录。

(4)关闭体腔前，应核对纱布、纱垫、器械及鏠针数目。

(5)非体腔手术巡回护士需与手术医生进行核对并签名记录。

8、防止院内感染

(1)无菌手术间和感染手术间应严格分开。

(2)开腹手术器械由器械护士初步清洗、打包后送中心供应室统一清洗灭菌，腔镜手术室器械由手术室专业清洗人员按流程进行清洗灭菌。

(3)特异性感染手术使用过的物品、器械需要经过双蒸处理。敷料先用消毒液浸泡后再送洗。

(4)特异性感染手术时，应严格执行隔离技术及个人防护技术。

(5)手术室由所用手术器械必须经过灭菌后方可使用。手术室内各种灭菌设备每周有监测记录。

(三)急诊室安全制度

1、贵重仪器安全制度

(1)每班清点并记录，专人管理，每周充电1次并检查仪器运转情况并记录。

(2)仪器使用过程中出现故障及时报告护士长，联系维修。

2、临时加床安全制度

(1)尽量选用有床档、有刹车的平车作为临时加床，安置在靠墙侧。

(2)患者必须有家属陪伴，护士要加强巡视。

(3)告知患者翻身、下床时要谨慎，防止坠床。

3、护理安全制度

(1)定期对护理人员进行安全教育，增强护理安全意识，提高护理工作质量。

(2)严格遵守消毒隔离制度，执行无菌技术操作规程，“三查八对”制度，交接班制度，保证患者的诊疗安全。

(3)老幼、残疾、行动不便等患者就诊时，护士应搀扶上下检查床，以免跌伤。

(四)消毒室安全管理

1、使用压力蒸汽灭菌消毒锅工作注意事项

(1)严格执行安全操作，操作人员必须经过培训上岗，持证上岗。

(2)为排除冷空气创造良好的条件，每天开始灭菌工作前进行预热，正确装载灭菌物品。

(3)防止超热现象。超过临界2℃时蒸汽不易凝结，穿透力减低影响灭菌质量。灭菌时注意观察饱和蒸汽压力下的温度，参考饱和蒸汽温度与压力关系值表。

(4)禁止超压运行。正确认识压力与温度的关系，重视灭菌器运行中压力和温度的恒定情况。

(5)开门操作时必须无压(压力表显示为0)。

(6)及时处理跑、冒、滴、漏问题，运行时发现异常及时采取措施并上报。

(7)物品装载时预真空不超过90%。同时不小于柜式容积的10%，防止小装量效应。

2、压力灭菌器维护及安全管理

(1)每日灭菌前检查灭菌器柜门、锁扣、蒸汽调节阀、安全阀等是否处于完好状态。

(2)清理柜门排气口，去除毛絮等杂物，保持灭菌柜内清洁。

(3)每年对灭菌设备进行检查维护。

(4)压力容器至少每周进行1次自行检查，进行测漏试验。

(5)压力容器每年至少检测1次。

四、药品管理、急救物品制度

(一)药品管理

1、内服药、注射药

(1)内服药、注射药不能离开药盒，药房发药时如不是整盒或没有药盒时，应要求药房装在专用药物专用袋中注明药物名称、剂量和有效期，包括需要冰箱冷冻室保存的药物。

(2)内服药、注射药应分开放置并按有效期时限的先后，有计划地使用。

(3)每天有专人负责检查药品的有效期，并负责更换和登记。

(4)氯化钾等注射液，固定位置放置，并有高危药品标识。

(5)皮试液、胰岛素、肝素、疫苗等应放入冰箱冷藏保存。

(6)护士长每周检查药品1次，并有登记。

2、外用药

(1)外用药应与内服药、注射药分开并按有效期先后顺序进行放置。

(2)外用药开启后应注明开启时间，有效期为7天，无抗菌能力的液体有效期为24小时。

(3)通过阴道、直肠给药的药物(如消炎痛栓、卡前列甲酯等)，药房发药如不是整盒或没有药盒时，应要求药房装在专用药物专用袋中，注明药物名称、剂量和有效期，并按要求冰箱冷冻保存。

(4)凡标签不清、过期、破损、药液变色及浑浊均不得使用。

(5)过氧乙酸、三氯醋酸应单独存放，不允许与一般外用药放在一起。

(6)每周大消毒时检查1次，并登记。

3、毒、麻药品管理制度

(1)毒、麻药品应设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按要求保存基数。

(2)毒、麻药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

(3)设毒、麻药品清点本，班班清点，交接班者均需签全名。

(4)医生开医嘱要用专用处方，使用后保留空安瓿，以备取药用。

(5)有专用毒、麻药登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量，使用日期、时间，护士签全名。

(6)使用毒、麻药品时，要求双人开锁、双人签名。

(7)毒、麻药清点登记本保存3年。

4、急救物品、药品管理

(1)应设急救车和新生儿急救药品柜，并保存一定的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

(2)根据药品的种类与性质分别放置，定位存放，逐班交接，每班清点保证备用状态。

(3)应制定专人管理，负责领药和保管工作。

(4)定期清点检查药品，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用立即更换。

(5)抢救结束后，应及时清点，补齐药品，备用。

(6)毒、麻药要放在保险柜中，钥匙由专人保管，使用后保留空安瓿，凭毒、麻药处方领药。每日交班时必须交接清楚。

(7)产房的抢救仪器每班清点、擦拭，保证干净整洁、处于备用状态。

(8)新生儿抢救设备使用完毕后要先清洁后消毒，每班检查是否完好。

五、不良事件报告制度

(1)预防

1、护理部及科室每年至少组织1次护理不良事件查房，对相关知识进行培训，使护士了解相关法规、规章制度及护理常规，增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量。

2、工作中严格遵守法律、规章制度、规范护理行为。

3、积极进行不良事件的风险评估和使用提示标识、落实跌倒、压疮、管路滑脱等不良事件的评估有效防范措施、加强防范意识。

4、开展积极有效的健康教育，鼓励患者及家属参与自身不良事件的预防管理。

(二)登记

1、各护理单位建立不良事件登记表。

2、严格按照不良事件登记表记录。

(三)上报

1、上报范围

(1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生与护理行为无关就报。

(2)濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

(3)护理过程中发生、不在计划中、为未预计到或通常不希望发生的事件。

2、按卫生局制定的不良事件标准，每个月上报科、护理部。

3、发生不良事件要及时讨论，汲取教训并制订出防范措施。

4、发生不良事件后，应立即上报护理部、医务处，以组织补救，并及时汇报主管院长。

5、护理部每个月定期对上报项目进行核对、定性，上报院事故鉴定委员会并按卫生局护理质控标准上报。

6、护理部定时检查，及时分析全院差错情况，对隐瞒不报者从严处理。

六、健康教育、孕妇学校管理工作制度

(一)孕妇学校健康教育制度

孕妇学校教育是健康教育的重要组成部分，是准父母和新父母获取相关健康知识的课堂。

1、医院为孕妇及家属提供相关知识的教育。

2、孕妇学校的管理工作由相关职能部门负责管理，安排孕妇学校课程。

3、所设置的课程应具有科学性、指导性、实用性。

4、孕妇学校的授课的人员应进行严格的培训和筛选。

(二)分娩室促进早期母乳喂养建立制度

1、产妇分娩后，协助产妇显露出乳房，用毛巾擦拭产妇的双乳及胸部，为实施“三早”(早接触、早吸吮、早开奶)做准备。

2、新生儿娩出后如无异常即刻将新生儿俯卧放置在产妇的胸腹部，保持头偏向一侧防止阻塞呼吸道造成窒息，并保证母亲与新生儿有目光的接触。

3、产妇与新生儿进行皮肤接触时，为保证新生儿安全，嘱产妇双手放于新生儿腰臀部抱好，防滑落。

4、观察新生儿面色及一般情况，如有异常即刻将新生儿取下进行紧急处理。

5、胎儿娩出后，新生儿反应好，尽早与母亲进行皮肤接触，时间不少于30分钟。

6、指导母亲在皮肤接触后尽快让新生儿进行早吸吮，哺乳时体位要舒适，可采取侧卧位。

7、在哺乳过程中要注意为产妇及新生儿保暖和母乳喂养相关知识宣教。

(三)母婴同室健康教育制度

1、在护理部的指导下，病房护士长负责本病房健康教育工作的管理，做好督促、检查、指导落实。

2、母婴同室的护理人员要有相关的培训，并及时更新知识。对新开展的新技术、新业务，组织学习，并做好相应的健康宣教工作。

3、责任护士实施有针对性的一对一床旁健康教育，次日进行评估，直至掌握。

4、责任护士教会产妇新生儿基本的护理操作技巧。

5、做好孕、产妇的入院、出院指导。

(四)妇科系列病房健康教育制度

1、入院健康教育

(1)病室环境介绍：介绍护士站、医生工作区、治疗室、检查室、污物间、配餐间及卫生间。

(2)探视制度。

(3)住院伙食制度及所需物品，如洗漱用具、餐具、防滑拖鞋等。

(4)介绍责任护士及主管医生。

(5)呼叫器的使用。

(6)相关疾病的知识：评估患者对所患疾病了解的程度，根据情况讲解相关知识。

2、手术健康教育

(1)宫腔镜手术健康教育：①手术前1日晚餐遵医嘱给予患者半流或普食；②手术前1日晚患者睡前口服镇静药，0：00时后禁食水至手术前；③术前更换干净病服，取下发夹、首饰、义齿等，贵重物品交家属保管；④手术后回室需卧床休息，可适当饮水，可进半流质饮食或普食；⑤术后个人卫生：每日用流动水清洗外阴，勤换内衣裤。

(2)腹腔镜手术健康教育：①清洁脐部及皮肤，术前1日沐浴。②术前准备吸管。③术前肠道准备，根据不同病情，采取口服导泻剂或灌肠，手术前1日晚餐遵医嘱半流质饮食或普食，睡前口服镇静药，0：00时后禁食水至手术前。④术前更换干净病服、取下发夹、首饰、义齿，贵重物品交家属保管。⑤腹腔镜手术患者回室后需卧床休息，可适当饮水，鼓励患者适当翻身、活动，如有不适随时告知护士。⑥手术后遵医嘱饮食，避免信用糖类及奶类等产气食物。⑦手术后遵医嘱拔除尿管，嘱患者尽早自己排尿。活动时如有头晕、恶心为直立性低血压，休息后即可缓解。⑧术后按相应护理级别内容进行护理。⑨术后个人卫生：术后第2日起可用流动水冲洗外阴，勤换内裤。

(3)开腹及阴式手术健康教育

①备皮、配血、导尿的目的：备皮目的：清洁皮肤，预防伤口感染；配血目的：配同型新鲜血以备手术中使用；导尿目的：避免充盈的膀胱遮挡手术区域，防止术中误伤膀胱。

②术前肠道准备的重要性。术前禁食的目的：术前进食会引起食物在胃肠潴留造成术后腹胀；术中因麻醉导致呕吐，呕吐物吸入气管可导致窒息。灌肠的目的：术前口服导泻剂或灌肠，可以清除肠道粪便，防止术中肠胀气及减少术后腹胀。

③术前阴道准备的目的：减少阴道分泌物，预防感染。

④术前所需准备的物品：洗漱用具、水杯、吸管。

⑤术后系腹带的目的：对腹部伤口有压迫止血的作用，下床活动时可减少腹压，减轻伤口疼痛。

⑥床上勤翻身的重要性：促进血液循环、促进胃肠蠕动、促进排气、避免盆腔粘连，防止下肢静脉血栓的形成。

⑦术后热水泡脚的目的：促进血液循环、促进排气、增加舒适感、促进睡眠。

⑧术后口腔护理的目的：术后口腔内因麻醉药的作用会有异味，口腔护理可去除异味，增进食欲，可减少口腔感染概率。

⑨术后饮食、活动的注意事项。A.饮食：手术当天禁食，患者清醒后无恶心、呕吐症状可少量喝些水(保持口腔不干燥即可)；术后未排气可进流食如米汤、藕粉、蛋花汤等，禁止食用牛奶、甜饮料等易产气流食；术后患者排气后可进粥、面条汤等半流食，以后逐渐过渡到普食，以利于胃肠功能恢复。进普食后，可适量吃些水果(香蕉、苹果等)，以促进排便。B.活动：麻醉清醒后、下肢知觉恢复即可翻身活动，指导其活动下肢，预防下肢静脉血栓；拔除尿管后即可下床活动。

⑩术后半坐卧位的好处：减轻腹胀，使炎症局限，减轻伤口张力，减轻疼痛。

(4)拔尿管后注意事项：适当饮水，6小时内自己排尿，避免尿潴留；如6小时内未自排尿，可诱导排尿方法：①可听流水声，用温水冲洗外阴，物理刺激诱导排尿；②遵医嘱肌内注射新斯的明；③必要时导尿。

(5)个人卫生指导：每天更换内衣裤，勤翻身避免局部皮肤长期受压，如有阴道出血者，指导用清水清洗外阴，避免逆行感染。

(6)术后阴道出血的原因。①卵巢的手术：术后雌激素水平下降而出现激素撤退性出血；②肌瘤剔除：子宫内膜未修复而出现阴道出血；③全切/阴式全切：阴道伤口残端肠线吸收而出现少量出血，术后1周内会有少量阴道出血，勿紧张。如果出血量多，色鲜红，要及时告知医生。

(7)术后下床活动注意事项：因患者卧床时间长，突然坐起易出现直立性低血压，嘱其缓慢起身，坐起后不感头晕方可下床缓慢活动，第1次如厕必须要有人陪同。

3、出院健康教育

(1)饮食：宜进食高蛋白质(鱼虾、肉蛋)、高维生素、富有营养的饮食，注意粗纤维食物的摄入。

(2)活动：避免重体力劳动及大量活动，避免增加腹压的活动(如长期便秘咳嗽、负重)，注意休息。

(3)卫生：腹部手术的患者术后用流动水清洗外阴，10~15天可沐浴(勿盆浴)，不要搓动伤口处，沐浴后可用毛巾将伤口处拭干。腹腔镜或阴式手术的患者术后7~10天可沐浴。阴式手术的患者拆线后遵医嘱酌情坐浴。

(4)性生活：宫颈冷刀锥切术、阴式手术及全子宫切除术后3个月禁止同房；附件手术、子宫肌瘤剔除术后1个月禁止同房；异位妊娠的患者HCG降至正常水平，待一次正常月经干净后方可同房，但要采取避孕措施。

(5)出院当日请携带住院押金证明到住院处办理出院手续，诊断证明请到门诊相关窗口盖章。将病号用放在床上即可出院。

(6)根据手术情况，术后4~6周到门诊复查。

七、教学制度

(一)临床教学老师的任职资格

1、具有良好的护理专业态度和行为，举止文雅，对工作有高度的责任心，对患者及学生充满爱心。

2、热爱教学工作，能够严格管理和爱护学生。

3、具有大专以上学历的护师、主管护师。

4、能够胜任本专科的临床护理授课任务。

5、具有丰富的临床工作经验和娴熟的专业技能，熟练掌握本专科的医学护理基础知识及专科知识技能。

6、在临床工作及教学工作中有所创新，积极探索，善于学习和总结。

7、能够指导学生应用护理程序为患者提供整体护理。

8、能够指导学生按计划完成学习。

9、护理操作正规，能够为人师表，以身作则。

10、根据学生的层次不同安排相应的护士带教：①中专学生由护师或工作3年以上的护士带教；②大专、本科学生由护师及护师以上职称的护士带教。

(二)临床教学老师评价表(表1-1)

表1-1临床教学老师评价

(3)优秀教学老师评选条件

1、具有良好的专业态度和行为，具有高度的责任心，对患者充满爱心。

2、专科理论知识扎实，操作正规。

3、热爱临床护理教学工作，临床教学经验丰富，能够完成不同层次学生的授课，能出色完成年度的教学任务。

4、关心爱护学生，认真带教，在学生反馈评价中获得好评。

5、按时参加教学会议，在教学工作中善于总结，积极探索，对教学工作有所改进或提出建设性意见。

6、积极支持护士长的管理工作，具有一定的管理能力。

7、具有较强的交流沟通能力，有良好的人际关系。

8、积极组织或参与临床护理科研工作。

(四)实习生实习要求

为确保实习学生按期完成实习内容及目标，结束实习任务，特提出以下实习要求：

1、仪表合格，符合医院着装要求。

2、遵守医院各项规章制度，尊敬师长，不迟到、不早退。

3、遵守所在校制定的实习大纲及实习要求。

4、主动热情为患者服务，不允许与患者发生争执。

5、实习中严格执行“三查”“八对”制度，一丝不苟，杜绝差错发生。

6、实习中勤学好问，善于观察和思考问题。

7、服从护士长及带教老师的安排，包括节假日的工作安排。

8、实习期间，原则上不允许请假，如遇特殊事情需请假，1天以上者须由实习生所在院校负责人致电并发送传真备案。所休班次按实际发生日补足并顺延实习日期，方可结束实习。

9、实习计划有原则上不予更改，实习生不可擅自逗留某科室。

10、未按照规定完成实习计划者，护理部不予出具实习鉴定部评，且不予在相关的表格上盖章。

11、实习结束后，方可由护理部填写实习鉴定并盖章。

(五)进修管理制度

1、进修护士必须是大专上以上学历，且工作2年以上的注册护士，产房、NICU、手术室等重点科室要求工作5年以上。

2、进修内容按计划实施，不得随意更改。

3、进修护士应遵守医院各项规章制度、请销假制度、劳动纪律，服从护理部及护士长的工作安排。无特殊情况不得请假，不得随意换班。

4、进修期间，严格遵守医院的各项规章制度，服从病房进修科室排班。

5、如违反医院规定、未未完成进修期限，不颁发结业证书及鉴定。

八、继续教育、业务学习制度

(一)继续护理学教育管理方法

1、护理部在每年初公布护理继续教育讲座题目及时间，一般情况下不予更改。

2、创造条件鼓励护理人员外出学习，凭结业证书、学分证明手工录入非项目学分。

3、严格听课纪律，迟到或早退10分钟以上者，不能记录学分。

4、参加学习者请携带学分IC卡，上课签名、下课刷卡录入学分，并有笔记为证，护理部随机对所讲内容进行抽查考核。

5、每年11月份至次年10月31日为学分统计年度，计算当年的学分累计情况。

6、护士长进行学分统计和非项目学分的学分录入及笔记核查，护理部抽查。职称为护师以上的每季度学分不少于6分，护士不少于3分，避免造成年底突击和被动。

7、为加强继续教育的专业性和实践性，鼓励护士参加院内的市级、区级、院级项目的学习，医院护士每年参加学历教育的学分录入不超过5门课程(10分)，超过5门以上的课程不给予计分；各类杂志的学习不予计分。

8、护理部每次课后将学习情况及时上传至好医生网站，最少每2周1次。11月份将全院继续教育情况汇总上报给辖区，接受上级检查，向院领导汇报。

(二)护理继续教育计划和实施

1、继续教育的目标

(1)提高低年护士(1~5年)的理论知识，达到熟练掌握妇产科的专业知识及专科技术和护理操作，能为患者实施整体化护理。

(2)护师不仅熟练掌握妇产科的专科知识及专科技术操作，能够完成大、中专学生的带教工作。

(3)主管护师达到护师的能力外，应培养其教学讲课能力。

2、护理继续教育讲课时间安排每周1次或2次护理继续教育讲课。

(1)全体护士每年考试2次，上半年基础护理知识考试，下半年专科考试1次。

(2)每季度全体护士进行操作考试，由护士长组成的考核小组进行考核。

4、继续教育学习要求要求全体护士积极参与业务学习及护理查房，原则上不许请假。

九、参观管理制度

1、参观人员需经医院或相关部门同意、登记后方可进入参观。

2、参观人员按要求穿专用参观服，套好鞋套后经由本院工作人员带领进入参观科室。

3、参观人员服从安排顺序参观，不得随意走动。

4、未征得医护人员及患者同意，不得随意拍照、摄像。

5、参观后，将参观服装及脚套放置于指定地点后方可离开。

6、被参观的科室记录参观人数、医院、时间、项目等。

十、会诊制度

1、护理部负责全院护理会诊组织与协调工作。

2、护士长向护理部提出申请，并填写护理会诊记录中眉栏、简要病情和会诊目的，护理部安排护理会诊。

3、会诊人员应具备专业资质或主管护师职称以上人员承担，并在会诊后填写会诊意见。

4、《护理会诊记录单》保存在护理部。

十一、仪器管理制度(手术室、新生儿重症监护室)

1、各种仪器必须由经过培训的技术人员进行操作，操作时必须严格按照操作常规进行。

2、建立各种仪器使用流程卡。

3、每台仪器有专人负责管理，每日检查仪器的运行情况。

4、贵重仪器设置使用登记本，使用者在使用完毕后，须认真记录仪器运转情况并签名。

5、各种仪器定期保养检修，仪器出现故障时应及时告知有关科室进行检修、更新。

6、各种仪器说明书齐全，并由专人保管。

7、仪器备件专机专用，妥善保管。

8、仪器摆放室内清洁、整齐。

9、各种仪器按用途分别排放整齐，专物专用并按期清点。

10、每日清洁，无污迹、血迹，保证各种管道通畅。

11、新购进的仪器设备必须经专业人员培训后使用，未经培训人员一律不得擅自使用，进行仪器操作。

12、仪器设备定期由专业人员进行维护，设备责任人每日检查使用情况并负责记录。手术室常规使用的仪器设备，须定期对操作人员进行培训，避免操作不当造成的损坏。

十二、尸体料理工作制度

1、经医生检查证明死亡者，方可进行尸体料理。

2、医生填写“XX市居民死亡医学证明书”(三联)，护士填写尸体卡两张。

3、两人清点死亡遗物，交死者家属或单位，或者交护士长保管，做好记录。

4、尸体料理后，穿好衣服，用尸单包裹，一张尸体卡别于胸前，另一张交接尸体的有关人员置于尸体外。

5、按要求消毒隔离。

6、整理病历，完成护理记录。

第2章各部门护理工作制度

第1节 门诊护理工作制度

一、门诊

1、护理人员以患者为中心，方便患者就诊为原则。

2、护理人员衣帽整齐，仪表端庄，语言规范，坚守岗位。

3、热情接待患者，对老弱病残以及有特殊情况者，优先安排就诊。

4、诊室内保持安静，一人一诊，保护患者隐私。

5、就诊环境温馨、舒适、整洁。

6、开诊前做好各项物品准备工作，按时分诊。

7、各诊室应严格执行消毒隔离制度及无菌操作技术。

8、严格执行查对制度，确保就诊安全。

9、各岗位责任明确并认真执行。

10、护士应掌握本部门所涉及常见病的临床症状、体征及治疗原则、预防措施，掌握常用化验正常值，常用特殊检查的目的、意义、适应证及检查前后的注意事项。

11、每日诊后清洁、整理、补充用物，更换检查床单。

12、采用多种形式健康教育，如宣传板、宣传栏、文字材料、护理人员口头健康教育、孕妇学校授课等。

二、门诊手术室

1、护理人员应严格遵守消毒隔离制度。

2、热情接待患者，书面及口头宣传疾病知识及手术前后注意事项。

3、做好术前各项准备：测体温、血压，嘱患者术前排空膀胱，入室时更换衣服及拖鞋。

4、按手术种类，准备手术包，同时向患者做好宣教工作及心理护理，消除患者恐惧心理，积极配合手术。

5、术中密切观察患者一般情况，出现病情变化，及时做好抢救工作。

6、术后测量血压、脉搏，观察阴道出血情况。

7、各种器械用后及时整理、浸泡、清洗、高压消毒后备用。

8、手术室的各种物品、器械、仪器定点放置，专人管理，定期检查，及时补充，更新及维修。每日检查是否有过期敷料。

9、手术室各种物品一律不得外借，每日工作结束后紫外线照射1小时，做好记录，每个月做1次空气培养、物品表面培养及手培养。

10、定期检测高压蒸汽灭菌锅。

三、生殖医学科门诊

(一)随访制度

1、病历中须详细记录患者及家属的各种联系方式。

2、专人负责，为所有患者建立随访档案。

3、胚胎移植术后5天，随访是否出现卵巢过度刺激综合征的症状和体征。

4、胚胎移植术后16天，查血或尿HCG，确定是否生化妊娠。

5、对IVF失败的患者，及时给予安慰。

6、如生化妊娠，胚胎移植术后30~35天做腹部B超，确定临床妊娠和胎囊个数。

7、妊娠期不定时随访，了解有无产科合并症和并发症。

8、分娩后及时与患者联系，并详细记录新生儿有无异常情况。

9、专人负责随访出生新生儿的成长情况，有无发育异常。

10、所有资料须完整记录，长期保存在专用的文件柜中。

11、保证所有患者的随访率>95%。

(二)保密制度

1、严格遵守医务人员职业道德规范。

2、尊重患者人类辅助生殖技术伦理原则中的保密原则。

3、尊重患者的隐私权，不得向患者本人及其丈夫以外的任何人透露患者的诊疗信息。

4、不得向任何患者传播其他患者的信息，包括联系方式。

5、在任何情况下不得向外界和非相关人员透露任何患者信息。

6、所有病历妥善保管，严禁丢失。

7、所有计算机信息由专人管理，计算机设立密码，非相关人员禁止调用。

8、学术交流时不公布患者姓名、外貌和照片。

(三)病案管理制度

1、病案均须用蓝黑钢笔书写，字迹工整，内容翔实，不得随意涂改或仿造。

2、病案的具体内容包括患者的身份资料、病史记录、治疗经过记录、妊娠结局等。

3、知情同意书需患者亲笔签名，病历中保留患者及家属身份证、结婚症及生育证明复印件。

4、病历记录需完整，各种化验、检查单据不得遗失。

5、所有病案资料由专人妥善保管，不得丢失。

6、病案分别用书面记录和电脑储存两种形式，其内容应完全一致，以备不同的需要。

7、所有信息由专人妥善管理，及时录入，计算机应设立密码，非相关人员禁止调用。

8、注意保密，非本室专业人员不得随意借用病历，在任何情况下不得向外界和非相关人员透露患者的任何信息。

9、每个月1次由专人负责检查病案的各种信息录入是否完整。

10、按上级主管部门要求随时上报信息情况并接受检查。

(四)其他

同门诊护理工作制度

第2节 病房护理工作制度

1、母婴同室病房

1、母婴同室环境应舒适、清洁、明亮、，温、湿度适宜，每对母婴床单位面积不少于6m2，每个婴儿有独立床位。

2、各项规章制度健全，管理措施到位。包括：母婴安全管理制度，母乳喂养制度，母婴同室消毒隔离制度，床旁护理制度，健康宣教管理制度，疫苗管理接种制度，新生儿疾病筛查管理制度，孕、产妇反馈管理制度，探视管理制度，出生证管理制度，护理员管理制度。

3、对孕、产妇及新生儿实施整体化护理。

4、对孕、产妇实施一对一健康教育。

5、母婴同室的新生儿均实施床旁护理。

(1)实施24小时母婴同室制度，早接触、早吸吮、早开奶。

（2）新生儿护理操作均在母亲床旁进行（口服药、加奶、加水、疫苗接种、采足跟血、新生儿沐浴、游泳、抚触、听力筛查等）。

（3）护理操作时做好相关知识健康教育及护理操作的示教，使产妇掌握新生儿护理技能。

（4）进行新生儿护理操作时，严格执行查对制度。

6、对孕、产妇严格实施分级护理，各项护理措施到位。

7、严格遵守、执行各项母乳喂养制度和常规。

8、严格执行母婴同室各项消毒隔离制度防止交叉感染。

二、妇科系列病房

妇科系列病房包括妇科、妇科微创中心、妇科肿瘤科、计划生育科护理工作制度如下：

1、护理人员以患者为中心，解决和满足患者的实际要求。

2、病房由科主任及护士长负责管理。

3、病房有各项管理规章制度操作规程、各类人员工作职责及专科护理常规。

4、医务人员应仪表规范、态度和蔼、文明用语。

5、工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻，保持病房整洁、安静、空气清新，为患者提供良好的休养环境。

6、病房内物品和床单位摆放整齐，抢救物品固定位置，精密贵重仪器有操作规程，并由专人负责管理。

7、注重患者整体护理，有健康教育计划，并认真落实。

8、每个月征求患者对诊疗、护理的意见，及时改进病房工作。

第3节 其他科室护理工作制度

1、分娩室

1、分娩是妊娠的重要时期，医护人员需严肃、认真、谨慎进行分娩期保健。

2、严格遵守消毒隔离制度工作人员进入分娩室，必须戴分娩室专用帽子、口罩，穿刷手衣、室内专用拖鞋；检查孕产妇前、后要注意手卫生；接产和手术助产按常规刷手，严格遵守无菌操作规程。

3、工作期间，助产士不得擅离职守。

4、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。耐心陪产，做好人性化服务，减轻孕、产妇心理压力，发现异常情况，应及时报告上级医生，给予紧急处理。

5、孕妇入室后助产士常规为孕妇测量脉搏、体温、呼吸，每日4次；测量血压，每2小时1次，若血压异常，则每小时测量1次。第一产程每小时听胎心1次，第二产程每15分钟1次，臀位者每次宫缩后听胎心1次。如有异常者应持续电子胎心监护。

6、严格按照接生常规进行正常及难产接生。

7、新生儿辐射台、复苏设备、用物应处于备用状态。

8、每位助产士均应熟练掌握新生儿复苏技术，高危孕妇分娩时请儿科医生到场。

9、所有用物、急救药品、器械设备齐全，做到专人管理，定期检查、补充更换和完善。

10、分娩后向产妇及家属交待胎盘处置情况，并签名。

11、孕妇需剖宫产转至手术室前，需完善病历，填写产妇转运单。

12、新生儿转至新生儿重症监护病房，注意保暖，填写新生儿转运单，并与新生儿重症监护室人员共同核对新生儿腕带（性别、母亲姓名、住院号），签名。

13、注意保护性医疗制度及心理护理。

14、按消毒隔离制度进行房间、器械、敷料消毒。凡有传染性疾病者或未做产前检查者在隔离分娩室待产和分娩。一切物品消毒按隔离常规处理。

15、促进母乳喂养，实行早接触、早吸吮、早开奶。

16、产妇分娩后，第四产程观察1～2小时，并填写“产后护理记录单”。转至母婴同室病房，注意新生儿及产妇保暖，并与病房护士进行床头交接，共同核对新生儿。

17、执行交接班制度，助产人员做到，对胎心、产程进展及高危因素进行重点交接。

18、严格执行消毒灭菌制度，做好分娩室终末消毒处理。

二、手术室

（一）手术室护理工作制度

1、凡进入手术室的工作人员必须更换手术室专用刷手衣裤、鞋帽，进入无菌区域后需戴口罩。

2、手术室设感染手术间，无菌手术与感染手术分室进行。各手术间手术应按卵巢囊肿、肌瘤剔除、子宫全切、阴式手术顺序，进行手术，有菌手术在指定手术间进行，手术完毕，按常规消毒处理。

3、各手术间应随时保证手术所用物品齐全，状态良好。每日应按手术间规定职责添加物品及维护。药品及物品做到：定点放置、定量补充、定期检查。

4、手术室贵重精密仪器有专人负责，并建立使用记录。仪器、物品、设备不外借，如必须外借，需经护士长同意，并做好借还登记。

5、手术室药品、急救药品、物品、一次性耗材均设专人管理，并设记录本。保证物品、药品的使用。

6、手术室应严格执行消毒隔离制度，每日手术结束后彻底清洁手术间。每周末进行手术间消毒。手术开始前30分钟，打开空气净化。每个月进行空气、物体表面、器械及灭菌设备的细菌培养，并有监测报告。

7、参加手术的所有人员应遵守手术室制度，严格执行无菌技术操作。

8、除参与手术医生及各病房参观医生外，其他人员不得进入手术室。院外需要参观人员，经医务科、科主任同意并持介绍信方可入内。参观人员应遵守手术室制度，每手术间参观人数不得超过3人，与无菌手术台保持30cm距离，不得随意出入，感染手术，夜班手术不得参观。

9、手术前1天12：00以前，应将次日手术通知单录入电脑，急诊手术应提前30分钟告知手术室，进入手术室后由医生补录手术通知单。无手术通知单的患者，经与医生确认并录入手术通知单后，方可接入手术间。手术室护士根据手术通知单内容准备次日手术物品。巡回护士进行手术前访视。

10、手术过程中应密切配合手术，如遇抢救，应立即告知护士长、科主任积极进行救治。

11、做好每个月手术量的总结工作，对疑难手术，抢救病历应进行总结查房。做好手术后切口随访工作。

12、随时保持手术间清洁、整洁，地面不得有杂物。

（二）洁净手术室管理制度

1、手术间内设有中央空调控制室温及湿度，保持正常室内温度22～26℃，相对湿度为50%～60%。

2、每日晨6：30开始由保洁人员对手术间进行细致清洁工作。

3、每天早7：30分由夜班人员启动手术间的层流系统，净化30分钟后手术患者方可入室。

4、每台手术结束后，保洁员对手术间进行清洁处理，对手术间地面、手术床、手托板等进行擦拭，特殊感染手术按相关规定进行处理，公共区域每日拖地3次，每周日对手术间及公共区域进行彻底的卫生工作。

5、每日清洁手术间回风口1次，每周彻底清洁，并记录。

6、每季度由相关部门对中效及高效过滤网进行更换。

（三）手术室病理标本制度

1、手术中切下的所有标本，由器械护士做好特殊标记保存好。

2、手术中冷冻切片病理，由手术医生与器械护士核对后，打印好病理单，并将相应条码贴于病理袋上，与器械护士再次核对病理单及病理标本，放于病理标本存放处。

3、术后病理标本，由器械护士将术中切下的病变组织或器官交给医生，由医生装入标本袋后，贴好标签，让家属看后给予必要的解释。将醋酸送到标本指定处，用10%的甲醛固定（胎盘病理装入病理袋，不加固定液，放入病理冰箱内保存），按醋酸存放顺序封口留放。器械护士再次核对并登记。由送检人员每日固定时间逐一清点标本及核对病理交接本后送病理科，与病理科进行交接并签名。

4、特殊感染的手术标本，在标本袋上贴上黄底黑字的感染标志，防止交叉感染。无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等，均让家属看后并做好交代，需要填写、登记的手术标本按规定备案，然后将装入医用袋内封存好，按病理性废物规定处理。

5、节假日或夜间手术的病理标本，由值班护士查对确认，浸泡保存好防止风干，及时做好登记，次日如病理科上班将病理送至病理科，如不能送必须每班进行交接。

6、建立严密手术室标本登记制度，凡存放的病理标本、送检的病理标本均应有登记；指定专人负责送病理，衔接紧密；家属后标本时不可带出手术室，看后医生负责及时将标本送到病理标本存放处。保留病理标本登记本以便查对。

（四）手术护理记录单书写制度

1、手术护理记录单由巡回护士填写完成，主要记录手术中的护理过程、所用器械、敷料的清点、核对情况及术毕离开手术室护理交接班。

2、记录用蓝黑签字笔填写，不漏项，不得涂改。对于需要说明的内容应简单明了，客观真实。

3、敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士在手术开始前、关闭腹膜前和术毕3次仔细清点，术中加用敷料、器械应及时记录在加数栏内，腔镜手术及阴式手术在手术前及术毕清点敷料及器械，巡回护士和器械护士在护理记录单上签名，若有剖宫产手术，新生儿处理护士应签名，字迹清楚。

4、手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡经核对后粘贴于手术护理记录单的粘贴栏内，手术结束后巡回护士及时将手术护理记录单归入患者住院病历中，需写明手术结束时间及出室时间并签名。

5、无器械护士参加的手术由巡回护士和主刀医生共同清点并签名。

三、供应室

（一）灭菌室制度

1、消毒员必须持证上岗，无证者禁止操作灭菌锅。

2、每日按锅次登记各种灭菌物品数量。

3、检查各种物品包装的完整性、闭合性。外观有破损不予灭菌，应重新更换打包后再灭菌。

4、检查灭菌包是否有6项标识（锅号、锅次、品名、灭菌日期、失效期、包装者姓名），已灭菌的物品灭菌标识如有异常禁止发放。

5、当日物品及时进行消毒灭菌。

6、根据物品性质选择灭菌程序。

7、每日第1锅做BD测试，消毒员签名登记。

8、定期整理监测记录，按时间顺序整理装订并保存3年。

9、消毒物品出锅时应先洗净双手，带清洁的防护手套取无菌物品，按正确流程取送无菌物品。

10、当BD测试及3M指示剂出现异常，必须查找原因，一切物品禁止发放临床使用，告知相关科室召回当日灭菌包及物品，需进行器械清洗流程重新消毒灭菌。

（二）消毒室工作制度

1、灭菌前

（1）做好灭菌前的清洁工作，保证排气滤网清洁。

（2）检查灭菌设备，检查仪表是否为“0”位，门封是否平整，检查蒸汽、电源、水源情况，发现异常及时处理。

（3）进行灭菌器预热工作，排除管道中冷凝水。

（4）预真空压力灭菌器做BD试验，测试合格后方可进行当日灭菌工作。

（5）按卫生部灭菌技术规范要求进行物品的装载。

2、灭菌中

（1）做灭菌物品装载记录。

（2）检查包外有否消毒灭菌标识及灭菌日期。

（3）工作中观察仪表和程序显示屏中温度、压力、时间等运行情况。

3、灭菌后物品卸载

（1）做灭菌运行记录。

（2）无菌物品取出后经自然降温（≥30分钟）至室内温度时再行搬运。

（3）确认灭菌过程合格，检查无菌包消毒标志是否合格，有无湿包，如出现上述情况应视为污染，为灭菌失败，禁止发放。

（4）搬运过程中，如无菌包掉在地上，为污染，应重新包装灭菌。

（5）灭菌后的无菌包按不同类型放置专门的区域，不与非无菌包混放。

（三）供应室职业防护制度

1、遵守预防标准的原则，采取其相应的措施。

2、不同区域的工作人员，根据其工作岗位不同，采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品。

3、去污染区的工作人员应穿工作服、专用鞋、防水围裙，戴手套、防护屏或面罩。

4、应避免紫外线对人体的直接照射。

5、化学消毒剂应稀释并加盖，防止过敏和可能对皮肤、粘膜的损伤。

6、处理锐利器械和用具应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。尽可能不直接接触，借助器械拿取物品，避免接触污染物品，发生针刺伤时立即冲洗伤口，4小时内上报，当时、6周、12周及6个月应采集血标本进行化验检查。

7、接触高温作业设备，应戴防护手套，避免烫伤。

8、注意手卫生，使用正确的洗手方法。下列操作时应洗手：

接触可能被污染的物品后、脱掉手套、离开污染区时，进行环境卫生整理后，制作清洗、消毒物品前，在接触无菌物品前。

9、污染区设立良好的通风设备，利于有害气体排除。

10、采取封闭方式运送污染物品防止污染扩散。一旦沾染感染物后，应立即清理和消毒。

11、医疗废弃物应装入黄色塑料袋中并注明日期送指定地方并登记。

（四）供应室灭菌监测制度

1、供应室要严格遵守物品灭菌检测制度，并有记录。

2、每个无菌包内必须放置化学指示剂，包外有消毒灭菌标识并注明物品名称、包装者姓名、锅号、锅次号、灭菌日期及有效期。

3、消毒员每日必须做BD空锅试验并记录。

4、每周对灭菌器进行快速生物监测1次。

5、每个月对灭菌器进行化验室生物监测1次。

6、每6个月疾病控制中心对灭菌器进行生物监测1次。

7、每日无菌区、回收清洗室紫外线消毒1小时，紫外线灯管用95%乙醇擦拭并记录。

8、每个月做无菌室空气培养、手培养、物体表面和器械培养。

（五）供应室发放、回收、下送制度

1、发放制度

（1）设专人发放窗口，专人负责。

（2）发放无菌物品时严格核对物品名称、有效期、消毒灭菌日期。

（3）发放无菌包时，应检查包外观是否干净、干燥，有无破损，发现上述情况不能发放。

（4）严格登记：物品名称、数量、厂家、无菌物品有效期、消毒灭菌日期。

（5）无菌物品一经发出不允许退回。

2、回收制度

（1）接班后进回收室穿隔离衣，工作期间不得随便进入其他工作区，出室时脱隔离衣。

（2）每日上班后，下班前清点所有回收物品，并记录。

（3）回收物品时需认真清点器械的数目，有破损的器械或内容不全不予回收，按要求填写回收单。

（4）所有包皮、内包皮每次用后必须清洗，与洗衣房共同清点需清洗的物品。

（5）严格按清洗机操作要求使用清洗机，并记录，发现问题及时处理。

（6）按要求戴口罩、帽子、防护镜或防护面罩，穿防水罩服、防护鞋。

3、下送制度

（1）每日4次到科室收发物品。

（2）要严格区分无菌车及回收物品车。

（3）发放无菌物品严格按无菌室常规发放。

（4）一次性无菌物品必须严格掌握数量对换，以防流失。

（5）回收器械时应点清器械数量，以防出现误差。

（6）回收用的污染车应放在专用地点，使用后用含氯消毒液擦拭，无菌车回供应室后，应放在指定停放处，及时进行消毒擦拭。

（六）一次性物品管理制度

1、按科室要求有计划的向器械科申领各种一次性无菌物品。

2、妥善保管一次性无菌物品的三证（企业法人营业执照、医疗器械经营企业许可证、医疗器械注册证），每季度检查一遍三证是否有过期，及时发现并更换领取新证。

3、新使用的一次性无菌物品申领前要认真核对三证是否齐全，如有疑问向有关部门反应，不合格者拒绝入库。

4、一次性物品入库前认真核对数量，记录产品名称、型号、规格、数量、批号、灭菌日期、失效日期，每次到货时，需双方经办人签字，并按要求登记。

5、认真检查外包装标识是否符合标准，有无破损，不洁和安全性方面的问题，不合格者不准入库，必要时向院感办和采购部门汇报。

6、一次性无菌物品摆放应分类清楚，按有效期先后顺序放置，室内低于24℃，湿度低于70%，限制出入人员，定期消毒。

7、每个月底库房盘库1次，并将结果上报相关部门。

（七）乙肝污染重复使用器械管理制度

1、严重污染的器械（包括乙肝病毒污染）应在器械包外有明显标识。

2、使用科室在乙肝病毒污染器械使用后立即放入有效氯含量为2000mg/L的稀释液，浸泡30分钟后再用清水冲净后送灭菌室进行双蒸灭菌。

3、供应室接到污染包，确认经含氯消毒液浸泡后再进行第1次灭菌，灭菌后再放入清洗机清洗，按常规包装进行第2次灭菌后方可发放。

（八）供应室区域划分制度

1、供应室分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、卫生间。工作区域包括法污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区。

2、工作区域物品由污到洁、不交叉、不逆流。

3、去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区设实际屏障，各区有明显标志和界限。

4、去污区工作人员要求戴圆帽、口罩、手套、护目镜，穿隔离衣、专用鞋。离开去污区要求脱隔离衣、手套，换鞋并认真洗手。

5、检查包装区工作人员要求戴圆帽、口罩、手套，穿专用鞋，灭菌区人员带具有防烫功能的手套。

6、无菌物品存放区仅限于负责运送和发放无菌物品的人员进入，进入人员应先洗手，穿隔离衣，戴口罩、穿专用鞋。

7、本室工作人员严禁在去污区、清洁区、无菌区之间来回穿梭，非本室人员未经许可不得进入工作区，进入工作区必须符合区域服装要求。

（九）手工清洗制度

1、适用于精密、复杂结构器械的清洗和污染较重器械的初步处理。

2、清洗机清洗后的器械经检查，如有不洁的需要进行手工清洗。

3、手工清洗的步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。

4、准确掌握浸泡液浓度，如多酶清洗液，回收器械按中度污染，多酶液与水配比浓度为1：150，即12000ml水加入90ml多酶清洗液，水温控制在15～30℃，作用时间为10分钟。若污染物已干燥，按1：150配制，作用时间至少20分钟。浸泡时将各种器械轴节齿痕部位打开，充分浸泡。

5、将清洗洁净的器械浸泡于润滑剂中，以鲁沃夫润滑剂为例，润滑剂与水配比浓度为1：10，即10000ml水中加入1000ml润滑剂，作用时间为2分钟。

6、用干燥毛巾蘸干润滑剂或机器风干后进行包装。

7、清洗用具，清洗池每日用含氯消毒液清洗消毒。

第3章各级护理人员岗位职责

第一节各级护理管理人员岗位职责

一、护理部主任（副主任）

护理部主任是指医院指挥调度机构的成员，具体负责全院护理组织管理和业务技术管理工作，对护理工作实施控制。其主要职责如下。

1、在院长、主管护理副院长的领导下，负责全院的护理工作。

2、负责制订护理工作的长远规划和具体工作计划，并定期进行检查总结。

3、负责制订全院护理规章制度、护理常规、护理技术操作规程及护理质量标准，使各项工作都有准则，并根据护理队伍的实际情况组织实施，不断对医院护理工作进行整顿、提高。

4、对护理人员的奖惩、晋升、晋级、任免及调动提出意见，安排他们的工作。组织业务技术考核。

5、教育护理人员热爱护理事业，培养其良好的素质，关心他们的思想、工作和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护理人员的积极性。

6、负责组织领导全院护理人员的业务技术培训，对各级护理人员均应有一定的培养计划和长远的培养目标，不断提高护理队伍业务技术水平。

7、组织领导护理科研和技术革新，通过科研提高临床护理工作质量。结合临床总结实践经验。

8、负责组织领导护校学生的临床教学工作，完成教学和实习计划。对实习、进修的医学生也负有一定业务技术指导的责任。

二、科（总）护士长

1、在护理部主任领导和科主任的业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准工作计划，结合本科情况制订护理计划，并组织实施。

2、深入本科各病房参加晨会交接班，检查危重患者的护理，并做具体指导，对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲自参加实践。

3、教育全科护理人员加强工作责任心，改善服务态度，认真执行医嘱、规章制度和技术操作规程，严防不良事件。

4、随同科主任查房，了解护理工作中存在的问题，加强医护联系。

5、组织本科护理人员学习护理业务技术，并注意护士素质的培养。

6、组织拟订本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。

7、了解本科患者的病情、思想和生活情况。督促检查各病房的护理工作，提出改进意见和措施。

8、负责安排护校学生在本科各病房的临床教学及实习工作。

9、确定本科护士的轮换和临时调配。

三、护士长

护士长是医院基层科室护理工作的具体领导者。护士长的职责包括：

1、在科（总）护士长的领导和科主任的业务指导下，根据护理部和科内工作计划，制订本部门的具体计划并付诸实施。

2、负责检查本部门的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救患者的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱执行情况，加强医护配合，严防不良事件。

3、随同科主任及主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例和死亡病例的讨论。

4、负责本部门护理人员的正当思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

5、组织本部门护理查房和护理会诊，积极开展新业务、新技术及护理科研工作。

6、组织护理人员业务学习技术训练。

7、负责管理本部门，包括护理人员的合理分工，部门环境的整洁、安静、安全，患者和陪住、探视人员的组织管理，以及各类仪器、设备、药品的管理。

8、负责指导和管理实习进修人员，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作。

9、督促检查保洁员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。

10、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。

四、总值班护士长

根据护理工作昼夜连续的特点，医院设总值班护士长负责组织管理、督促检查和指导夜间和节假日护理工作。总值班护士长的职责是：

1、总值班护士长行使对夜间和节假日期全院护理工作的组织领导权，掌握全院危重、新入院、手术等患者的病情、治疗及护理，解决夜间和节假日护理工作中的疑难复杂问题。

2、协助医院领导组织并参加医院内抢救工作。

3、负责解决临时缺勤的护理人员调配工作，有权协调科室之间的工作。

4、检查护理人员岗位责任制落实情况。

5、负责检查夜间和节假日期的治疗准备工作及操作规程的执行情况。

6、检查夜间和节日期各病房护理工作，如环境的安静、抢救物品和药品的准备、陪伴与作息制度的执行情况、值班人员的服务态度、工作完成情况等。

7、向护理部提交值班记录，并做口头汇报。

第2节 各级职称护理人员岗位职责

1、主任（副主任）护师

1、在护理部主任的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。

2、检查指导本科急、重、疑难患者的护理计划，护理会诊及危重患者的护理。

3、了解国内外护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。

4、主持全院的护理大查房，指导主管护师的查房，不断提高护理业务水平。

5、对本科不良事件提出处理意见及技术鉴定意见。

6、组织在职主管护师、护师及进修护士的业务学习，拟订教学计划，编写教材，并负责讲授。

7、带教护理系和护理专科学生的临床实习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项工作。

8、协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。

9、制订本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定护理论文和科研、技术革新成果。

10、负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。

11、对全院的护理队伍建设，业务技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。

二、主管护师

1、在科护士长领导和本科主任护师指导下进行工作。

2、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。

3、解决本科护理业务上的疑难问题，指导重狗腿子、疑难患者护理计划的制订及实施。

4、负责指导护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

5、对本科各病房发生的护理差错、事故、不良事件进行分析、鉴定并提出防范措施。

6、组织本科护师、护士进行业务培训，拟订计划，编写教材，负责讲课。

7、组织护理系、护理专科学生和实习护士、进修生的临床学习，负责讲课和评定成绩。

8、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施，指导全科护师、护士开展科研工作。

9、协助本科护士长做好管理工作。

三、护师

1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。

2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作，发现问题及时解决。

3、参加病房危重、疑难患者的护理工作及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

4、协助护士长拟订病房护理工作计划，及病房管理。

5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。

6、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核。

7、参加护校部分临床教学，带教护士临床实习。

8、协助护士长制订本病房的科研、技术革新新计划，提出科研课题，并组织实施。

9、对病房出现的护理差错、事故、不良事件提出防范措施。

四、护士

1、在护士长领导和护师指导下进行工作。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对和交接班制度，防止差错、事故、不良事件的发生。

3、做好基础护理和心理护理，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。

4、认真做好危重患者的抢救工作。

5、协助医生进行各种治疗工作，负责采集各种检查标本。

6、参加护理教学及科研，指导实习护士、护理员、保洁员、配膳员的工作，并协助开餐。

7、定期组织患者学习，宣传疾病知识和住院规则，经常征求患者意见，改进护理工作。

8、办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。

9、在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离、物资器材、药品器具的领取，保管工作。

注：未注册护士需在注册护士的带领和指导下工作。

5、助产士

1、在产科医生和护士长领导下进行工作。

2、严格执行无菌原则和分娩室各项操作规程，认真做好分娩前、中、后的各项技术操作，保证母婴安全严防差错事故。

3、密切观察产程进展和变化，做好各种记录，发现异常及时采取紧急措施，同时报告医生。

4、负责正常产的接产工作，注意保护会阴，协助医生进行难产的接产工作。

5、严格执行床旁交接制度，认真听取病房及急诊室的交班。

6、负责做好产前准备及产后的整理和补充工作。

7、保持分娩室清洁整齐，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

8、负责管理分娩室的各种仪器、物品、药品，处于完好备用状态。

9、负责标本的采集与送检。

10、做好产时及产后健康教育工作，定时访视产妇的会阴伤口情况，征求产妇的意见和建议。

11、负责进修助产士、实习学生的临床带教。↓

第4章抢救工作制度和流程图

第一节抢救工作制度

一、抢救工作制度

1、抢救室专为抢救患者而设置，任何情况下不得占用。

2、医护人员要有高度的责任感和同情心，工作严谨认真，沉着冷静，敏捷果断，尽职尽责，坚守工作岗位。

3、抢救药品、物品、器械、敷料专人管理，固定位置，标识明显，处于备用状态，用后及时补充。

4、每日核对物品班班交接，并账物相符。

5、严格执行无菌操作规程、查对制度、清洁消毒制度。

6、抢救人员按岗定位，遵照抢救程序。

7、每次抢救完毕，主管护理人员需现场评论和初步总结，做好记录。

二、抢救指挥系统

抢救指挥系统见图4—1。

医生 急诊室 护士

主治医生 医务科 护士长

主任 院长 护理部

第2节 各种抢救流程图

1、产后出血抢救流程图

首先根据出血量作出评估，抢救流程见图4-2

产后出血原因

仍出血

同工

2、子痫抢救流程图

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抽

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　搐

　　　　　　　　　　　　　　　　血　短　控

　　　　　　　　　　　　　　　　压　期　制

　　　　　　　　　　　　　　　　未　内　2

　　　　　　　　　　　　　　　　控　不　～

　　　　　　　　　　　　　　　　制　能　8

分　小

娩　时

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/6911f30c53d380eb6294dd88d0d233d4b14e3fcb.html