湖南省大病保险特药使用申请表
申请日期： 年 月 日
姓 名 | 性 别 | 相片 | |||
医保卡号 | 年 龄 | ||||
身份证号 | 联系电话 | ||||
人员类别 | 职工医保 居民医保 新农合医保 | ||||
参保属地 | 市 区（县） | 工作单位 | |||
就诊医疗机构 | 特药协议药店 | ||||
申请人签字（患者本人）： | |||||
以上内容由患者本人或监护人填写 | |||||
疾病诊断 | 确诊时间 | 年 月 日 | |||
申请使用 特药名称 | |||||
医疗机构意见 | 申请依据： 特药用法用量： 责任医师签章： 医院盖章： 年 月 日 | ||||
医保经办机构（大病保险承办机构）意见 | 经办人： 医保经办机构 （大病保险承办机构）盖章： 年 月 日 | ||||
注：1.本表一式三份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。
2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、
病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。
3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2acefb14ed3a87c24028915f804d2b160a4e8604.html
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