中国太平洋财产保险股份有限公司
团体人身意外伤害保险投保单
投保单号
投保人 | 联系人 | ||||||||
组织机构代码 | 联系电话 | ||||||||
联系地址 | 邮政编码 | ||||||||
所属行业 | 职业类别 | ||||||||
投保人数 | 11 人 （被保险人及受益人信息以清单载明） | ||||||||
职业类别 | 人数 | 险种及保障名称 | 每人 保险金额 | 费率 | 每人 保险费 | ||||
2类（制造工人） | 50 | 主险 | 团体人身意外伤害保险 | ||||||
附 加 险 | 附加意外伤害医疗保险 | ||||||||
免赔 设定 | √意外医疗：每次事故免赔 元后按 赔付 | ||||||||
保险期间 | 自2011年 8 月 日 零时起至 2012 年 8 月 日 二十四时止 | ||||||||
总保险费 | 人民币（大写）壹仟肆佰捌拾伍元整 （￥： ） | ||||||||
缴费日期及方式 | |||||||||
特别 约定 | 记名投保 | ||||||||
争议 处理 | 若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式 □诉讼 □仲裁，仲裁机构 | ||||||||
投保 附件 | █团体告知书 █人员清单 □个人告知书 □其它 共 2 份 | ||||||||
相关 保险 情况 | 注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果 投保人是否已在太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种 □是 █否 如是，请注明保险单号 | ||||||||
保险人（保险公司）提示 请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。 | |||||||||
投保人声明 投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。 本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。 投保人签章： 投保日期： 2011 年 7 月 日 | |||||||||
以下内容由保险公司填写
是否续保：□是 上年保单号 □否 业务来源：□代理业务 名称及代码 （□专业 □兼业 □个人） □经纪业务 名称及代码 □直销业务 □电话业务 □网上业务 □其它
业务经办人及代码： 联系电话： 考核经办人及代码： 日 期： 审核人：_____________ | |||||||||
序号 | 姓名 | 主要被保险人身份 | 连带保险人身份 | 被保险人属性 | 性别 | 岗位 | 职业代码 | 份数 | 保费 |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/11f79150168884868662d61d.html
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