食道癌

食管癌

1术语和定义

食管癌esophageal cancer

食管癌是发生于下咽部到食管胃结合部之间，起源于食管黏膜上皮细胞和腺上皮细胞的恶性肿瘤，食管癌的病因目前尚不清楚， 大多数学者认为与地域因素、饮食习惯及遗传易感性等有关。

根据临床表现和古代医籍的描述，食管癌归属于“噎膈”、“反省”、“积聚”的范畴。

2　诊断

2.1诊断要点

2.1.1临床症状

轻者主要表现为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。重者可见持续性、进行性吞咽困难，咽下即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，呕血或大便带血，进行性消瘦等。病人常有情志不畅、酒食不节等病史。长期摄食不足可导致明显的脱水、营养不良、消瘦等恶病质，亦可有左锁骨上淋巴结肿大或因癌肿扩散 转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时， 可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉破裂大出血等。

2.1.2　影像学诊断

2.1.2.1 X线检查

食管钡餐检查可观察食管的蠕动情况、食管壁的舒张程度、食管黏膜的改变、食管的充盈缺损以及梗阻的程度。食管蠕动停顿、逆蠕 动，食管壁僵硬、不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管腔狭窄等均提示食管癌的可能。目前普遍采用的气钡双重造影 法在确定病变的范围、病变与全胃的关系、病变的表面性状等方面显示出独特优势。

2.1.2.2内窥镜诊断

临床高度怀疑食管癌者可做食管镜检查，其形态表现为：病变处黏膜充血水肿或苍白水肿，或糜烂、溃疡，或呈菜花状，触之易出血， 黏膜中断，食管壁较硬，肿瘤部位管腔狭窄，严重时食管镜难以通过。

2.1.2.3超声内镜检查

超声内镜是内镜与超声的结合，既可以观察食管病变，又能进行超声扫描，显示食管壁的层次及周围结构。应用食管超声内镜检查的 主要目的是客观地判断食管癌浸润深度。因其对癌周是否有肿大淋巴结的诊断准确达80%左右，所以对外科制定合理的手术方案，特别是内镜下早期食管癌治疗适应证的选择及疗效判定有重要的参考价值

2.1.2.4 CT检查

CT可以清晰的显示食管与周围组织的关系。正常食管与周围组织分界清楚，食管壁的百度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官的边界不清楚，则提示食管病变的存在。

2.1.3病理学诊断

2.1.3.1 细胞学诊断

应用食管细胞采集器进行分段拉网细胞学检查诊断食管癌的阳性率可达90%以上。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌的诊断依据。

2.1.3.2 组织病理诊断及分型

食管癌分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤。其中鳞状细胞癌约占90以上，腺癌约占5%，小细胞未分化癌更少见。早期食管癌可分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型，其中以斑块型最为多见（癌细胞分化较好），糜烂型次之（癌细胞分化较差）。隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但一般分化较好。晚期食管癌可分为4型，即髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。其中髓质型多见，约占60%。

2.1.4实验室诊断

目前，实验室检查对食管癌的诊断无特异性。肿瘤相关标记物如CEA、FSA、CA19-9、CA125、CA724、CA242等具有取材容易、病人痛苦少的优点，但特异性和敏感性不高。联合检测可提高诊断的特异性和敏感性，虽然不能作为诊断和疗效评估的标准，但对判断患者的病情、预后、疗效及检测术后复发有一定意义。术前CEA、CA19-9升高者多预后不良。

2.1.5分期诊断采用TNM国际分期（UICC，2002）。

3 辩证

3.1痰气互阻证

症见食入不畅，吞咽不顺，时有嗳气不舒，胸膈痞闷，伴有隐痛，口干，舌淡质红，苔薄白，脉弦细。

3.2血瘀痰滞证

症见吞咽困难，胸背疼痛，甚则饮水难下，食入即吐，吐物如豆汁，大便燥结，小便黄赤，形体消瘦，肌肤甲错，舌质暗红少津，或有瘀斑瘀点，苔黄白，脉细涩或细滑。

3.3阴虚内热证

症见进食哽咽不下，咽喉干痛，潮热盗汗，五心烦热，大便秘结，舌干红少苔，或有裂纹，脉细数。

3.4气虚阳微证

症见饮食不下，泛吐清水或泡沫，形体消瘦，乏力短气，面色苍白，形寒肢冷。面足浮肿，舌质淡，脉虚细无力。

4 治疗

4.1 治疗原则

食管癌早期以手术切除为主，中晚期宜采用包括手术、化疗、中医药、生物免疫调节及放疗在内的综合治疗。食管癌0期及部分Ⅰ期病变浅小局限、无淋巴结转移的可视为局部病变，行切除治疗，无需扩大手术；Ⅰ~Ⅱa期为外科治疗最佳适应证，远期生存率好；Ⅱb期和部分Ⅲ期病人，虽然肿瘤外侵明显、局部淋巴结转移，只要病变局限，病人情况允许，仍应力争彻底切除及区域淋巴结清扫，以达到根治目的，手术前后可行放、化疗和中医治疗；Ⅲ期应行综合治疗，术前辅助治疗可望提高手术切除率和远期生存率；Ⅲ期肿瘤外侵明显、不能切除且进食梗阻严重者，可以减状手术解决进食、营养问题，提高生活质量，延长生存期；Ⅳ期不适宜手术者，可采用以化疗、中药为主的综合治疗及对症处理。

食管癌早期以标实为主，中医治疗重在疏肝解郁，化痰散结，何谓降逆，佐以润燥；中期虚实夹杂，应攻补兼施；晚期正气亏虚，应健脾补肾，益气养阴，养血生津，兼以祛邪。

4.2 中医治疗

4.2.1 分证论结

4.2.1.1 痰气互阻证

治法：开郁降气，化痰散结。

主方：旋覆代赭汤合四逆散加减。

常用药：柴胡、枳壳、白芍、旋复花、代赭石、法半夏、郁金、陈皮、山豆根、草河车等。

4.2.1.2 血瘀痰滞证

治法：祛瘀散结，化痰解毒。

主方：血府逐瘀汤加减。

常用药：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、急性子、半夏、全瓜蒌等。

4.2.1.3 阴虚内热证

治法：滋阴润燥，清热生津。

主方：一贯煎合人参养胃汤加减。

常用药：沙参、麦冬、生地、石斛、玉竹、当归、川楝子、地骨皮、知母、鳖甲等。

4.2.1.4 气虚阳微证

治法：益气养血，温阳开结。

主方：当归补血汤合桂枝人参汤加减。

常用药：黄？、当归、干姜、党参、白术、熟地、白芍、桂枝、急性子、半夏等。

4.2.2 中成药

4.2.2.1 西黄丸：每次3~5g，每日2~3次。用于晚期食管癌热毒内攻，瘀血内结者。

4.2.2.2 开郁顺气丸：每次1丸，每日3次。用于食管癌气滞痰凝者。

4.2.2.3 六神丸： 每次10~15粒，每日4次。用于食管癌热毒偏盛，症见吞咽梗阻、胸骨后疼痛者。

4.2.2.4 六味地黄丸：每次1丸，每日2~3次。用于食管癌癌前病变、食管癌及放化疗后证属肝肾阴虚者。

4.2.2.5 新癀片：每次2~4片，每日3次。用于食管癌证属瘀热内盛者。

4.2.2.6 通关口服液：每次2~4支，每日3~4次。用于食管癌梗阻者。

4.2.3 药物外治

4.2.3.1 通道散：硼砂、囟？砂、冰片、人工牛黄、玉？丹等共研细末并调成糊状，每次适量，徐徐吞服。其功效开膈降逆，适用于食道癌合并溃疡、水肿而饮食难咽的病人。服药后患者可涌吐大量黏痰而使食管腔开启，有助于顺利的进食。

4.2.3.2 金仙膏（又名开郁消积膏）：苍术、白术、川乌、生半夏、生大黄、生五灵脂、延胡索、枳实、当归、黄芩、巴豆仁、莪术、三棱、连翘、防风、芫花、大戟等百余种中药制成药膏，按病情分次摊于纸上，外敷病处或选穴外贴。功效：开胸膈，进饮食，化痰消痞，升降阴阳，流通气血。

4.2.4 针灸疗法

主穴：天鼎、天突、？中、上脘、内关、足三里、膈俞、合谷。

配穴：病灶在颈段者加扶突、气舍、风门等，在中段者加气户、俞府、乘满、肺俞、心俞等，在下段者加期门、不容、乘满、梁门等，胸骨后痛配华盖，背痛配外关、后溪，进食困难或滴水不进重刺关内，食管内出血配尺泽、列缺、曲泽，痰多灸大椎、中府、中魁，针风门、肺俞、列缺、合谷。以上均采用毫针针刺，平补平泻，每天1次。

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