基本医疗保险特殊药品使用申请表
姓 名 |
| 性别 | 年龄 |
| 单位 |
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身份号码 | 联系电话 | ||||||
人员类别 | 在职□ 退休□ | 疾病诊断 | |||||
本次申请 用药情形 | □住院治疗中使用 □首次申报门诊特殊慢性病待遇 □已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称： □门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审 | ||||||
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。 承诺人： 年 月 日 | |||||||
药品名称 /商品名 | 药品规格及 每月用药量 | ||||||
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：
用药剂量、疗程： 经治医师： 科主任：
年 月 日 | |||||||
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日 | |||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/15b3a5b2571810a6f524ccbff121dd36a22dc447.html
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